PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2

FKTP : PUSKESMAS JATINOM Lembar : I / II / III / IV / V / IV.

TAHUN ANGGARAN : 2022 NO.
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Sudah terima dari : Puskesmas Jatinom Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /-
Uang sejumlah Rp 971,250 Inventaris pada Tgl :_____________________________
(Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Jumlah Kotor Pajak Upah Jml Bersih
Berguna Untuk Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu-
Alat Pengolahan Air Kotor Rp 971,250 PPN 96,250 875,000

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD PPH23 -

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.16.01.5.1.2.03.02.0026

Yang berhak menerima 96,250 875,000
Pembayaran

Pengeluaran / Pembelian dilakukan

td tgn & Cap berdasarkan :
SPK/SP/Nota : 094.3/CI.CKK_M&S&i/VIII/2022
nama direktur Tanggal : 22 Agustus 2022

Setuju dibayarkan
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Klaten,
Puskesmas Jatinom Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Hj. Bekti Wahyuni Dwi Miena Reflitanti, SSiT Siti Uswatun Khasanah, SAP
NIP.19630607 198910 2 002 NIP. 196905041992032009 NIP . 19720716 200801 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

Nomor : /SP2D-BLUD/PUSKJATINOM/2022
Tahun Anggaran : 2022

Kepada : PT. CAHAYA KILAU KENCANA

NPWP : 66.789.063.6-503.000
No. Rekening Bank : 0083-01001-931-303
Bank / Pos : BRI CABANG PATIMURA SEMARANG
Keperluan Untuk : BELANJA PEMELIHARAAN ALAT PENGOLAHAN AIR KOTOR

NO REKENING URAIAN JUMLAH

1 5.1.2.03.02.0026 Belanja Pemeliharaan Alat Pengolahan Air Kotor Rp 971,250

JUMLAH Rp 971,250

Potongan-potongan

No REKENING URAIAN JUMLAH

1 5.1.2.03.02.0026 Pajak PPN Belanja Pemeliharaan Alat Pengolahan Air Kotor Rp 96,250

JUMLAH 96,250

Informasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D

NO REKENING URAIAN JUMLAH

1.

SPP yang Dibayarkan :

Jumlah yang diminta : Rp. 971,250
Jumlah Potongan : Rp. 96,250
Jumlah yang Dibayarkan : Rp. 875,000
Uang Sejumlah Delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Klaten,

Disahkan Oleh : Diteliti Oleh Dibuat Oleh Diterima Oleh

Pemimpin BLUD Plt. Pejabat Keuangan Bendahara Pengeluaran PT. CAHAYA KILAU KENCANA

td tgn & cap

dr. BEKTI WAHYUNI AGUS MUDA ASMARA SITI USWATUN KHASANAH (nama direktur)

NIP. 19630607 198910 2 002 NIP. 19780119201011004 NIP. 19720716 200801 2 013