PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

No.SPM : 991/028/SPM-LS/SLP/XII/2021 Dari : Kuasa BUD

Tanggal : 30 Desember 2021 Nomor : 931/028/SP2D-LS/SLP/XII/2021
SKPD : DINAS KESEHATAN Tanggal : 30 Desember 2021
PUSKESMAS SALOPA Tahun Anggaran : 2021

Bank / Pos : Bank BJB KCP Cikatomas a.n PKM Salopa

Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki Rekening Nomor 0078399775100 Uang sebesar Rp. 620.000,00 (terbilang :
Enam ratus dua puluh ribu rupiah )

Kepada : PT KIMIA FARMA TRADING DAN DISTRIBUTION

NPWP : 01.061.228.1-051.000
No. Rekening Bank : 010001000850302
Bank / Pos : BRI
Keperluan Untuk : PEMBAYARAN BELANJA E-PURCASHING PENGADAAN OBAT-OBATAN PUSKESMAS SALOPA 2021
NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1 1.02.10.01.5.2.1.99.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 620.000,00
JUMLAH 620.000,00
Potongan -potongan:
NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1 7.1.1.5.1 Pajak Pertambahan Nilai (PPN) (025922680621086) 56.365,00
JUMLAH 56.365,00

Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)

NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1

SP2D yang Dibayarkan

Jumlah yang diminta Rp. 620.000,00
Jumlah Potongan Rp. 56.365,00
Jumlah yang Dibayarkan Rp. 563.635,00
Uang Sejumlah Lima ratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh lima rupiah

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjuk Singaparna, 30 Desember 2021

Lembar 2 : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Salopa
Lembar 3 : Arsip Kuasa BUD
Lembar 4 : Pihak Ketiga *)

H. Cucu Hikmat, SKM., MM.Kes

NIP. 196407281994031004

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Halaman 1 dari 1