KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMEBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN (BBPK) CILOTO
Kampus Ciloto : Jl. Raya Puncak Ciloto KM. 90 Cipanas - Puncak - Cianjur Jawa Barat
Kotak Pos 11 Sindanglaya Cipanas 43253
Telp. (0263) 512404 Fax. (0263) 516179
Kampus Cimacan : Jl. Raya Cimacan No. 17 A Cimacan - Cianjur - Jawa Barat

Nomor : DL.02.01/2/8078/2021 05 November 2021

Lampiran : 3 lembar
Hal : Permohonan Pemanggilan Peserta Pelatihan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Jl. Pasteur No.25, Pasir Kaliki, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171

Menindaklanjuti Surat Kepala Pusat Pelatihan SDM Kesehatan tentang Calon Peserta Pelatihan
EKG/AED Bagi Dokter Keluarga di Puskesmas tanggal 19 Oktober 2021 dan surat Direktur
Pelayanan Kesehatan Primer tentang Pengusulan Calon Peserta Pelatihan EKG/AED Bagi Dokter
Keluarga di Puskesmas tanggal 11 Oktober 2021 (terlampir), bersama ini kami sampaikan bahwa
Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto akan menyelenggarakan Pelatihan EKG dan AED
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan metode Blended Learning (pembelajaran jarak
jauh/Distance Learning dan Luring) dengan jadwal Pembelajaran Daring dilaksanakan pada tanggal
09–12 November 2021 dan Luring pada 21–24 November 2021 (Rincian Jadwal Terlampir)
dan daftar peserta terlampir .

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon perkenannya untuk dilakukan pemanggilan
peserta pelatihan dengan daftar peserta terlampir.

Adapun link pendaftaran sebagai berikut: www.bbpkciloto.or.id pilih menu SIMPEL IT, kemudian
pilih agenda pelatihan “ Pelatihan EKG dan AED bagi Dokter di FKTP selambat-lambatnya pada
hari Senin tanggal 08 November 2021 pukul 12.00 WIB. Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Farina Andayani 082112766928 (WA).

Apabila ada penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat menerima
layanan, dapat melaporkannya ke surel pengaduan https://bit.ly/ Dumas BBPK Ciloto dengan
dilengkapi alat bukti otentik (identitas pelapor akan dijamin kerahasiaannnya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Besar Pelatihan

Kesehatan Ciloto,

*ttd*

Sjamsul Ariffin, SKM, M.Epid

NIP 196611151989031002

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
 JADWAL PELATIHAN PENGGUNAAN EKG DAN AED BAGI DOKTER DI FKTP ANGKATAN I JAWA BARAT
BBPK CILOTO, 09 - 12 NOVEMBER 2021 (DARING/ONLINE) DAN 21 SD 24 NOVEMBER (KLASIKAL)
BBPK CILOTO, PELAKSANAAN DI CILOTO

METODE

Waktu T/P/PL Materi TEORI PENUGASAN/PRAKTEK Instansi

SM SM KLASIKAL
Senin, 08 November 2021 (DARING)
Koordinator Pelatihan Teknis dan
13.00 - 13.30 Pengarahan Program
Fungsional Balai
13.30 - 14.00 Pengenalan Aplikasi LMS /CLC IT BBPK Ciloto
14.00 - 14.30 Gladi Pembukaan Panitia

Selasa, 09 November 2021 (DARING)

07.30 - 08.00 Pre Test Panitia
08.00 - 08.30 Pembukaan Kapuslat SDM Kesehatan

08.30 - 09.15 1 Kebijakan pengembangan kompetensi teknis SDMK 1 KaPuslat SDM Kesehatan

Kebijakan pelayanan kesehatan penyakit

09.15 - 10.00 1 kardiovaskuler dan penyakit tidak menular di layanan 1 Dit PKP
primer
Masalah beban kesehatan akibat penyakit
10.00 - 10.45 1 1 PDKI Pusat
kardiovaskular di Indonesia
10.45 - 11.00 Istirahat
11.00 - 12.30 2 Building Learning Commitent ( BLC) 2 Pengendali Pelatihan
12.30 - 13.30 ISHOMA
Pemeriksaan EKG
13.30 - 14.15 1 1 PDKI Jawa Barat
(Pemasangan EKG)

Rabu, 10 November 2021 (DARING)

08.00 - 08.30 Refleksi Pengendali Pelatihan

Pemeriksaan EKG
08,30 - 10.00 2 2 PERKI 1 orang
(Dasar Elektrokardiografi)
10.00 - 10.15 Istirahat
Pemeriksaan EKG
10.15 - 11.45 2 2 PERKI 1 orang
(Interpretasi Rekaman EKG)
11.45 - 12.45 ISHOMA
Pemeriksaan EKG
12.45 - 13.30 1 1 PERKI 1 orang
(Interpretasi Rekaman EKG)
Pemeriksaan EKG
13.30 - 14.15 1 1 PERKI 1 orang
(Interpretasi Rekaman EKG)
Bantuan Hidup Dasar dengan AED
14.45 - 16.15 2 (Pengenalan AED, Manajemen Pasien dengan Henti 2 PERKI 1 orang
Jantung dengan Menggunakan AED)

Kamis, 11 November 2021 (DARING)

07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan
08.00 - 10.15 3 Kegawatan Jantung 3 PERKI 1 orang
10.15 - 10.30 Istirahat
10.30 -12.00 2 Kegawatan Jantung 2 PERKI 1 orang
12.00 - 13.00 Ishoma
13.00 - 14.30 2 Deteksi Dini Risiko Gangguan Jantung di FKTP 2 PDKI 1 orang
14.30 - 16.00 2 Deteksi Dini Risiko Gangguan Jantung di FKTP 2 PDKI 5 orang
16.00 - 16.15 Istirahat
16.15 - 17.00 1 Rehabilitasi untuk pasien pasca kegawatan jantung 1 Leading SpKFR
SP KFR 1 orang dan Tim PDKI 5
17.00 - 18.30 2 Rehabilitasi untuk pasien pasca kegawatan jantung 2 orang (5 Break room)

Jum'at, 12 November 2021 (DARING)

08.00 - 08.30 Refleksi Pengendali Pelatihan

Kolaborasi Interprofesional dalam Penanggulangan
08.30 - 09.15 1 1 PDKI
Masalah Kegawatan Jantung
Edukasi dan Konseling Terkait Masalah Gangguan
09.15 - 10.00 1 1 PDKI
Jantung
10.00 - 11.30 2 Anti Korupsi 2 Widyaiswara BBPK CILOTO
11.30 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Evaluasi Fasilitator Panitia
Pengarahan Praktik secara zoom untuk angkatan I
14.00 - 15.00 (termasuk pembagian ruang kelas berserta lokasi Panitia dan tim fasilitator
kelas)
 Minggu,
21 November KEDATANGAN PESERTA KE BBPK CILOTO
2021
14.00 - 18.00 Registrasi Panitia
18.00 - 19.00 Makan Malam Panitia
Senin, 22 November 2021 (KLASIKAL HARI KE - 1)
07.30 - 08.00 Persiapan Praktik / Refleksi Pengendali Pelatihan

08.00 -10.15 3 Pemeriksaan EKG: Interpretasi Rekaman EKG) 3 PERKI 5 orang

10.15-10.30 Istirahat
Bantuan Hidup Dasar dengan AED
10.30 - 12.45 3 (Manajemen Pasien dengan Henti Jantung dengan 3 PERKI 5 orang
Menggunakan AED)
12.45 - 13.45 ISHOMA

Ujian OSCE
Skill II (BHD AED) PERKI 5 orang

Ujian Skill Station (OSCE) 2. Bantuan Hidup Dasar - waktu praktik 15menit/orang
13.45 - 16.00 3 3
dengan AED - Feedback
- Remedial Ujian dilakukan di
kelas masing-masing dengan
PERKI

16.00 - 16.30 Istirahat

16.30 - 18.00 2 Rencana Tindak Lanjut 2 PDKI 1 orang

Selasa, 23 November 2021 (KLASIKAL HARI KE-2)

07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

08.00 - 09.30 2 Edukasi dan Konseling Terkait Masalah Gangguan 2 5 Room PDKI 5 orang
Jantung
09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 11.15 2 Pemeriksaaan EKG : Pemasangan EKG 2 5 Room PDKI 5 orang
11.15 - 12.45 Kolaborasi Interprofesional dalam penanggulangan
2 masalah kegawatan jantung 2 5 Room PDKI 5 orang

12.45 - 13.45 ISHOMA

Ujian OSCE Skill 1 (Pemasangan

& Interpretasi EKG) PDKI
Ujian Skill Station (OSCE) :
1a. Pemasangan EKG
- waktu praktik 15menit/orang
13.45 - 16.00 3 1b. Intepretasi EKG 3
- Feedback
- Remedial Ujian dilakukan di
kelas masing-masing dengan
PDKI

16.00 - 17.00 Post Tes dan Evaluasi Penyelenggaraan Panitia

Rabu , 24 November 2021 (KLASIKAL)
08.00 - 09.30 Upacara Penutupan Kepala BBPK Ciloto
09.30 - 10.15 Penyelesaian Administrasi Panitia
Kepulangan
50 21 9 20

Sub Koordinator Pelatihan Teknis

Sumarti, SKM, MAP

NIP 196605151990032002
 LAMPIRAN
Surat Pemanggilan Peserta Pelatihan EKG dan AED
Bagi DOKTER di FKTP

Ketentuan Pelatihan EKG dan AED bagi Dokter di FKTP

A. Peserta
Provinsi mengirimkan peserta dari Kabupaten Kota Provinsi Jawa Barat yang sudah di
tunjuk oleh Direktur Pelayanan Kesehatan Primer (nama peserta terlampir).
Jumlah peserta sebanyak 24 orang
Kriteria Peserta
1. Diutamakan terdapat peralatan EKG dan/atau AED di FKTP
2. Memiliki SDM Dokter di Puskesmas dengan prioritas:
a) Telah mengikuti Pendidikan Dokter Layanan Primer di FK Unpad; atau
b) Mengikuti mekanisme pemutihan Spesialis Kedokteran Keluarga
Layanan Primer (Sp.KKLP) yang dilaksanakan oleh Kolegium Ilmu
Kedokteran Keluarga Indonesia (KIKKI)
c) Apabila kriteria 2a dan 2b tidak ada/ berhalangan dapat diusulkan dokter
umum di Puskesmas
3. Mendapatkan tugas dari atasan untuk mengikuti pelatihan
4. Menandatangani surat pernyataan besedia mengikuti pelatihan secara penuh
sesuai jadwal

B. Daftar Kelengkapan Peserta

Segala bentuk Kelengkapan administrasi/Dokumen peserta dikirmkan dengan cara
uploading melalui SIMPEL IT BBPK Ciloto, selambat-lambat nya tanggal 8 November
2021 diantaranya yaitu :
1. Surat tugas dari Unit Kerja untuk mengikuti pelatihan mulai tanggal 09–24 November
22021
Tanggal 09-12 November 2021 (Daring) dan
Tanggal 21 sd 24 November 2021 (Luring)
(SPPD terlampir)
2. Pas photo ukuran 4 x 6 dengan latar belakang merah.
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti pelatihan secara penuh sesuai jadwal

C. Kewajiban Peserta
1. Melengkapi dan upload berkas dokumen administrasi pelatihan melalui
http://139.99.194.68/simpel/, menu simpel, selambat-lambat nya tanggal 8
November 2021, pukul 12.00 WIB
 Adapun tutorial Registrasi d web ciloto dpt dlihat pada contoh berikut..
https://youtu.be/e4Wewe7NMBc
Namun untuk nama Pelatihan mohon disesuaikan dgn pelatihan ini yakni TOT TGC
(contoh)

Pastikan saat melakukan pendaftaran sampai dengan tahapan “proses

diseleksi” seperti tampilan berikut :

2. Mentaati tata tertib penyelenggaraan pelatihan, termasuk mengikuti seluruh sesi

pelatihan.
3. Pada sesi zoom meeting, peserta menggunakan pakaian bebas rapi (bukan kaos)
dan
pada saat pembukaan dan penutupan diutamakan menggunakan batik
4. Peserta wajib mengikuti seluruh materi pelatihan.
5. Bagi peserta yang memang telah mendapatkan rekomendasi provinsi, mohon
bergabung dengan wa grup melalui link, untuk dapat bergabung dengan WAG mohon
menghubungi panitia.
 KETENTUAN PELATIHAN SESI KLASS (LURING) DI BBPK CILOTO

A. LOKASI PELATIHAN
Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto – Kampus Ciloto
Jalan Raya Puncak KM 90, Ciloto, Cipanas Cianjur

B. BARANG DAN PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA

1. Menyerahkan Kelengkapan Administrasi
a. Surat Keterangan Rapid Antigen Negatif (Non Reaktif) tertanggal 20 atau
21 November 2021 dan bukti kwitansi
b. Pas Foto 4x6 (2 lembar) Latar Merah
c. Bukti perjalanan darat at cost (bensin dan e-tool)
d. Surat Tugas Asli
e. SPPD format BBPK Ciloto (rangkap 2)

2. Kelengkapan pribadi
a. Kemeja batik untuk sesi penutupan pelatihan
b. Pakaian bebas/rapih, sopan, tidak ketat.
c. Sepatu resmi
d. Pakaian hangat/jaket, jas hujan/payung, mengingat sering turun hujan di lokasi
pembekalan
e. Peralatan mandi
f. Obat – obatan pribadi ( seperti obat Hipertensi, Asma, Diabetes, obat Jantung,
dll)
g. Alat tulis
h. Laptop

C. KETENTUAN UMUM
• Peserta wajib melakukan Rapid Test Antigen / PCR Test sebelum berangkat ke
Ciloto, dengan hasil non reaktif.
• Rapid Test Antigen saat menuju Ciloto, difasilitasi oleh BBPK Ciloto
• Tes dilakukan 2 hari sebelum keberangkatan atau sd hari H.
• Hasil Rapid Tes Non Reaktif atau Swab Test diserahkan pertama kali pd saat
registrasi
• Rapid Test Antigen saat dari Ciloto kembali ke Daerah, difasilitasi oleh BBPK Ciloto
• Peserta Wajib Mengikuti Protokol Kesehatan yang telah ditentukan
D. TRANSPORTASI
1. Bagi Peserta yang menggunakan Angkatan umum → Wajib memperhatikan protokol
kesehatan dengan ketat (pakai masker, dll).
2. Perjalanan darat disarankan menggunakan kendaraan pribadi atau sewa kendaraan /
travel yang diyakini menerapkan protokol kesehatan.

E. KETENTUAN LAINNYA
1. Biaya akomodasi (penginapan) tambahan selama perjalanan menuju ke lokasi
ciloto tidak dapat diganti (tidak direimburse).
2. Selama pelatihan, BBPK Ciloto menyediakan akomodasi (penginapan asrama) dan
konsumsi bagi peserta. Bagi peserta yang berencana hadir sebelum waktu yang
ditentukan, mohon menghubungi Panitia.
3. BBPK Ciloto menyediakan akomodasi dengan ketentuan 1 kamar 2 orang peserta
4. BBPK Ciloto akan memberikan penggantian transportasi perjalanan AT COST.
5. Peserta dilarang memberikan oleh – oleh/ buah tangan dan sejenisnya kepada
panitia penyelenggara maupun pengelola BBPK Ciloto
6. Tidak diperkenankan membawa keluarga ke lokasi pelatihan
7. Peserta wajib mengikuti seluruh proses pembelajaran
8. Informasi lebih Lanjut dapat menghubungi
Bidang Pelatihan Teknis dan Fungsional BBPK Ciloto
Email : bidang1.bbpkciloto@gmail.com Telp 0263-512404 dan fax (0263) 516179
Panitia Pelenyelenggara
WA : Farina Andayani ( 0821-1276-6928 )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872
Website:www.yankes.kemkes.go.1d
GERMAS

Nomar :Ct.-Ol-ol/Ii-l /lbQo lutl [I Oktober 2021

Sifat : Segera
Lampiran : Satu berkas
Hal : Pengusulan Calon Peserta Pelatihan EKG/AED
Bagi ookter Keluarga di Puskesmas

Yth.Kepala Pusat Pelatihan SOM Kesehatan

BPPSDMK Kementerian Kesehatan

Sehubungan akan dilaksanakannya pelatihan pemanfaatan EKG dan AED untuk

dokter keluarga di FKTP oleh Kementerian Kesehatan, terlampir kami sampaikan daftar
pengusulan calon peserta pelatihan yang memenuhi salah satu dari kriteria:
1. Tersedia EKG dan/atau AED di Puskesmas
2. Memiliki SOM dokler di Puskesmas dengan prioritas:
a. Telah mengikuti pendidikan Dokter Layanan Primer di FK Unpad, atau
b. Mengikuti mekanisme pemutihan Spesialis Kedokteran Keluarga Layanan
Primer (Sp.KKLP) yang dilaksanakan oleh Kolegium IImu Kedokteran Keluarga
Indonesia (KIKKI)
c. Apabila kriteria 2a dan 2b tidak adaJberhalangan dapat diusulkan dokter di
Puskesmas

Demlkian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami
ucapkan terima kasih.
/Xe.RIM1
l.">~ /'
Dire

•
- r elayanan Keseh~an
.----.]
Primer,

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (Daftar Terlampir)
 Lampiran Surat
Nomor : DL 01.02/II.3/1640/2021
Tanggal : 11 Oktober 2021

Provinsi Jawa Barat

Jumlah
Puskesmas
Nomor Provinsi Kab/Kota Peserta Nama Dokter
1 Jawa Barat Kota Bandung Ciumbeuleuit 1 Orang dr.Erti Rostiati,
2 Jawa Barat Kota Bandung Ibrahim Ajie 1 Orang Dokter Puskesmas
3 Jawa Barat Kota Bandung Padasuka 1 Orang Dokter Puskesmas
dr.Trisiana
Pagarsih 1 Orang
4 Jawa Barat Kota Bandung Irawati,Dr
5 Jawa Barat Kota Bandung Pasirkaliki 1 Orang dr.Deborah J Rattu,
dr.Budhi BM
Tamblong 1 Orang
6 Jawa Barat Kota Bandung Sonjaya,
7 Jawa Barat Kota Bandung Neglasari 1 Orang dr.Nurhidayanti.
8 2 Orang dr.Liawaty Tarigan,
Jawa Barat Kota Bandung Talagabodas
9 dr.Anneke Rosma,
10 Jawa Barat Kota Bandung Kujangsari 1 Orang dr.Viska Mediani,
11 Jawa Barat Kota Bandung Salam 1 Orang dr.Beti Sulistyowati,
12 Jawa Barat Kota Bandung Margahyu Raya 1 Orang dr Aan Warisman,
13 Jawa Barat Kota Bandung Griya Antapani 1 Orang dr.Fatimah,
14 Jawa Barat Kota Bandung Garuda 1 Orang dr.Nita Kurniati,
15 Jawa Barat Kota Bandung Kopo 1 Orang dr.Ike Puri Dewi,
dr.Siti
Pasundan 1 Orang
16 Jawa Barat Kota Bandung Nurhasijatiningsih,
17 Jawa Barat Kota Bandung Cipamokolan 1 Orang Dokter Puskesmas
18 Jawa Barat Kota Bandung Sukarasa 1 Orang Dokter Puskesmas
19 Jawa Barat Kota Bandung Babakan Sari 1 Orang Dokter Puskesmas
dr.Danny Mutiara
Citarip 1 Orang
20 Jawa Barat Kota Bandung Thamrin
Kab. UPT Puskemas
21 Jawa Barat Tasikmalaya Cipatujah 1 Orang dr.Nono Yuhana
Kab.
22 Jawa Barat Tasikmalaya Puskesmas 1 orang dr.Leni Mulyani
UPT
Kab Puskesmas
23 Jawa Barat Tasikmalaya Karangnunggal 1 Orang Dokter Puskesmas
UPT
Puskesmas
24 Jawa Barat Kab. Cianjur Ciranjang 1 Orang dr.Elfira Firdaus
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Linna Zainur R,S.kp,MKM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. ,
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 24 November 2021
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain ST No :
Tanggal :

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

Linna Zainur R,S.kp,MKM

. 197902192006042001
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 21 November 2021
Ke :
Kepala :

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 21 November 2021 Ke :
Kepala : Pada Tanggal : 24 November 2021
Kepala :

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Ciloto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Linna Zainur R,S.kp,MKM Linna Zainur R,S.kp,MKM

. 197902192006042001 . 197902192006042001

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 KOP SURAT

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama :
NIP :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Unit Kerja / Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Ditugaskan oleh pimpinan

2. Sanggup mengikuti Pelatihan Penggunaan EKG dan AED bagi Dokter di FKTP secara
penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan oleh Penyelenggara dalam hal ini Balai
Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto
3. Bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh penyelenggara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

……………………….. 2021

Mengetahui,
Atasan langsung Yang membuat pernyataan,

…………………. ………………….
NIP. NIP.

Daftar pengalaman menjadi fasilitator pada pelatihan:

1. …
2. …
3. …