PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2

FKTP : PUSKESMAS JATINOM Lembar : I / II / III / IV / V / IV.

TAHUN ANGGARAN : 2022 NO.
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Sudah terima dari : Puskesmas Jatinom Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /-
Uang sejumlah Rp 23.488.000.000 Inventaris pada Tgl :_____________________________
( Dua Puluh Tiga Juta empat Ratus Delapan Puluh Delpan Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Jumlah Kotor Pajak Upah Jml Bersih
Berguna Untuk Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Halaman Gedung/ Bangunan Kantor
Rp 23.488.000.000 PPN 2.327.639.640 20.790.054.054

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD PPH Ps 4 (2) 370.306.306

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.16.01.5.1.2.03.03.0001

Yang berhak menerima 2.697.945.946 20.790.054.054
Pembayaran

Pengeluaran / Pembelian dilakukan

materai, td tangan & stempel berdasarkan :
SPK/SP/Nota : 022/SPK.BLUD/JTN/2022
( ARI WIBOWO ) Tanggal : 05 Desember 2022
DIREKTUR
Setuju dibayarkan
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Klaten,
Puskesmas Jatinom Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Hj. Bekti Wahyuni Dwi Miena Reflitanti, SSiT Siti Uswatun Khasanah, SAP
NIP.19630607 198910 2 002 NIP. 196905041992032009 NIP . 19720716 200801 2 013