KWITANSI

Sudah diterima dari : KUASA PENGGUNAAN ANGGARAN FKTP PUSKESMAS NGAMBON KAB

BOJONEGORO

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Pembayaran : Pengganti BBM Perjalanan Dinas Dengan Kendaraat Darat Dalam Daerah Jarak
Tempuh s.d. 35 Km (5 Liter BBM)

sesuai Surat tugas No. 094/ /412.202.6/2021

Tanggal 09 Desember 2021

Beban Anggaran : BPJS Tahun 2021/ APBD Kab. Bojonegoro TA 2021

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0000
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003

50.0
Terbilang Rp. 00

Bojonegoro, 09 Desember 2021

Yang Menerima

Nur Wahyu Prabamawati

NIP : -

Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Ngambon Bendahara JKN FKTP Ngambon

drg. Santi Asty Retno Ayu Puryantiningsih

NIP. 19780228 200604 2 029 NIP. 19850324 201903 2 002
 KWITANSI
Sudah diterima dari : KUASA PENGGUNAAN ANGGARAN FKTP PUSKESMAS
NGAMBON KAB BOJONEGORO

Jumlah Uang : Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Buat Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dalam Kota dalam rangka Rekonsiliasi Laporan
Anggaran Triwulan III bagi FKTP Se-Kabupaten Bojonegoro
sesuai Surat tugas No. 094/ /412.202.6/2021
Tanggal 27 Oktober 2021

Beban Anggaran : BPJS Tahun 2021/ APBD Kab. Bojonegoro TA

2021
Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0000
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003

No Nama Nip Gol Jabatan Jumlah uang Jumlah Jumlah Tanda

tangan
hari hari diterima

1 Retno Ayu 198503242 IIIb Bendahara Rp. 160.000 1hari Rp. 160.000
Puryantiningsih 0192002 JKN

2 Lia Yuli - - Admin Rp. 160.000 1hari Rp. 160.000

Kurtiana Keuangan

Jumlah Rp. 320.000

Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Ngambon Bendahara JKN FKTP Ngambon

drg. Santi Asty Retno Ayu Puryantiningsih

NIP. 19780516 200501 1 012 NIP. 19850324 201903 2 002
 KWITANSI
Sudah diterima dari : KUASA PENGGUNAAN ANGGARAN FKTP PUSKESMAS

NGAMBON KAB BOJONEGORO

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Pembayaran : Pengganti BBM Perjalanan Dinas Dengan Kendaraat Darat Dalam
Daerah Jarak Tempuh s.d. 35 Km (5 Liter BBM) dalam rangka
Pengambilan Obat di Infalkes Bojonegoro

sesuai Surat tugas No. 094/ /412.202.6/2021

Tanggal 24 November 2021

Beban Anggaran : BPJS Tahun 2021/ APBD Kab. Bojonegoro TA

2021
Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0000
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003

50.0
Terbilang Rp. 00

Bojonegoro, 24 November
2021
Yang Menerima

dr. Irianti Maya Sari Barutu

NIP : 19930320 202012 2 004

Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Ngambon Bendahara JKN FKTP Ngambon

drg. Santi Asty Retno Ayu Puryantiningsih

NIP. 19780228 200604 2 029 NIP. 19850324 201903 2 002
 KWITANSI
Sudah diterima dari : KUASA PENGGUNAAN ANGGARAN FKTP PUSKESMAS

NGAMBON KAB BOJONEGORO

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Pembayaran : Pengganti BBM Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pencairan
Jaspel Bulan September 2021 dan Pengambilan RC Bulan September
2021

sesuai Surat tugas No. 094/ /412.202.6/2021

Tanggal 05 Oktober 2021

Beban Anggaran : BPJS Tahun 2021/ APBD Kab. Bojonegoro TA

2021
Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0000
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003

50.0
Terbilang Rp. 00

Bojonegoro, 05 Oktober 2021

Yang Menerima

Retno Ayu Puryantiningsih

NIP : 19850324 201903 2 002

Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Ngambon Bendahara JKN FKTP Ngambon

drg. Santi Asty Retno Ayu Puryantiningsih

NIP. 19780228 200604 2 029 NIP. 19850324 201903 2 002