VERIFIKASI PERMOHONAN ADD TAHUN ANGGARAN 2020

KECAMATAN : Dawarblandong

DESA : Banyulegi

CEKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERMOHONAN ADD

HASIL PEMERIKSAAN
TIDAK
NO URAIAN SESUAI TIDAK
ADA
KETENTUAN SESUAI
1. Permohonan Penyaluran ADD Tahap II dari Kepala
Desa kepada Bupati
2. Tanda Terima ( Kwitansi ) Alokasi Dana Desa (ADD)
Tahap II T. A. 2020 di tanda tangani Kepala Desa
bermaterai
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
Penggunaan ADD Tahap II TA 2020 di tanda tangani
Kepala Desa bermaterai

Berdasarkan Verifikasi Tim Pendamping Kecamatan Dawarblandong, maka pencairan Alokasi Dana
Desa (ADD) Tahap II Tahun Anggaran 2020 Desa Banyulegi Kecamatan Dawarblandong Kabupaten
Mojokerto adalah sebagai berikut :

a. LAYAK atau MEMENUHI SYARAT

b. TIDAK LAYAK atau TIDAK MEMENUHI SYARAT Dan perlu diperbaiki oleh Desa .
1. ……….;
2. ……….;
3. ……….;

Mengetahui Mojokerto, Juli 2020

Camat Dawarblandong, Petugas Verifikasi,

NORMAN HANDHITO,S.IP.,M.Si AGUS SUPRIYANTO,S.Sos.,M.MSip

Pembina Pembina
NIP. 19820207 200501 006 NIP. 19700920 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN DAWARBLANDONG
DESA BANYULEGI
Dsn. Glagah Ds. Banyulegi Kec. Dawarblandong, Mojokerto

Mojokerto, Januari 2021

Kepada

Nomor : 900 / /416-317.13/2021 Yth. BUPATI MOJOKERTO

Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas PMD
Lampiran : 6(enam) lembar Kabupaten Mojokerto
Perihal : Permohonan Pencairan Alokasi Melalui Camat Dawarblandong
Dana Desa (ADD) Tahap I di-
Tahun Anggaran 2021. MOJOKERTO.

Sehubungan dengan diundangkannya Peraturan Bupati

Mojokerto Nomor 55 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Nomor 89 Tahun 2018 Tentang Pengalokasian dan Pembagian
Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2020, maka bersama ini kami
mengajukan Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap
II Tahun Anggaran 2020.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai
berikut :
1. Kwitansi Tanda terima Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Tahun
Anggaran 2020;
2. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Penggunaan Alokasi
Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2020;
3. Verifikasi oleh Camat.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas persetujuannya

kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA BANYULEGI

TONI

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 KECAMATAN DAWARBLANDONG
DESA BANYULEGI
Dsn. Glagah Ds. Banyulegi Kec. Dawarblandong, Mojokerto
K

W
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
I
Nomor : 900/ /416-308.17/2020
T

A Yang bertanda tangan dibawah ini :

N Nama : TONI

S Jabatan : Kepala Desa Banyulegi

I Alamat : Desa Banyulegi Kecamatan Dawarblandong

Kabupaten Mojokerto

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah menerima uang sebesar Rp. 47.308.000,- ( empat puluh

tujuh juta tiga ratus delapan ribu rupiah) atas nama Kas Pemerintahan
Desa untuk pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Tahun
Anggaran 2020 Desa Banyulegi Kecamatan Dawarblandong Kabupaten
Mojokerto.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan / kelebihan atas
pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Pada Tahun Anggaran
2020 Desa Banyulegi Kecamatan Dawarblandong Kabupaten Mojokerto
maka kami bersedia untuk menyetorkan kembali ke BPKAD Kabupaten
Mojokerto.
3. Sanggup menyelesaikan Surat Pertanggungjawaban ( SPJ ) Alokasi Dana
Desa (ADD) Tahap II Tahun Anggaran 2020 yang terintegrasi dengan
pertanggung jawaban pelaksanaan APBDesa Tahun Anggaran 2020.

Demikian Surat Peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Dawarblandong, Juli 2020

Yang Menyatakan

Materai 6.000

TONI
Kwitansi No. ____

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kab.
Mojokerto
Uang sejumlah : Tiga Ratus Dua Puluh Juta Lima Ratus Delapan Puluh Dua Ribu rupiah

Buat Pembayaran : Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 201 untuk Desa
Banyulegi Kecamatan Dawarblandong Kabupaten Mojokerto.__________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Mojokerto, Juli 2020
Penerima,
Kepala Desa Banyulegi

Materai 6.000

Terbilang Rp. 320.582.000,-

TONI