PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KEMLAGI
DESA PANDANKRAJAN
Jalan Pandan Sari Ds. Pandankrajan Kode Pos 61353

Mojokerto, 7 Desember 2022

Nomor : 900/ 101 /416-315.19/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. BUPATI MOJOKERTO
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Dinas PMD Kab.Mojokerto
Perihal : Permohonan Pencairan Bagian dari melalui Camat Kemlagi
Retribusi Daerah Kepada Desa bagian di.-
Bulan Januari s/d Juni Mojokerto
Tahun Anggaran 2022

Dalam rangka melaksanakan kegiatan sebagaimana tertuang dalam

Peraturan Desa Pandankrajan Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Anggaran
Pendapatan dan belanja Desa Tahun Anggaran 2022. Sebagaimana di ubah dengan
Peraturan Desa Nomor 6 Tahun 2022 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2022. Maka bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Bagian dari Retribusi Daerah Kepada Desa bagian Bulan
Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022.

Sebagai kelengkapan permohonan pencairan ini, kami lampirkan syarat-

syarat sebagai berikut :

1. Laporan realisasi Penggunaan BHR bagian bulan Januari sampai Juni 2022;
2. Tanda terima ( Kuitansi ) Bagian Hasil Retribusi Daerah yang ditandatangani
Kepala Desa dan bermaterai;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Bagian Hasil Retribusi
Daerah yang ditandatangani Kepala Desa dan bermaterai;
4. Lampiran hasil verifikasi oleh Camat.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas persetujuannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa Pandankrajan

SYAFI‘AN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KEMLAGI
DESA PANDANKRAJAN
Jalan Pandan Sari Ds. Pandankrajan Kode Pos 61353

Mojokerto,7 Desember 2022

Nomor : 900/ 99 /416-315.19/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. BUPATI MOJOKERTO
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Dinas PMD Kab.Mojokerto
Perihal : Permohonan Pencairan melalui Camat Kemlagi
Bagian dari Hasil Pajak Daerah di -
Kepada Desa Bagian bulan Januari Mojokerto
s / d Juni Tahun Anggaran 2022

Dalam Rangka melaksanakan kegiatan sebagaimana tertuang dalam

Peraturan Desa Pandankrajan Nomor 10 Tahun 2021.Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022. Sebagaimana diubah dengan
Peraturan Desa Nomor 6 Tahun 2022 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2022. maka bersama ini kami mengajukan
Permohonan Pencairan Bagian dari Hasil Pajak Daerah Kepada Desa Bagian bulan
Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022.

Sebagai kelengkapan pengajuan pencairan ini, kami lampirkan syarat-

syarat sebagai berikut :

1. Laporan realisasi Penggunaan BHP bagian bulan Januari sampai Juni 2022;
2. Tanda terima ( Kuitansi ) Bagian Hasil Pajak Daerah yang ditandatangani
Kepala Desa dan bermaterai;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Bagian Hasil Pajak
Daerah yang ditandatangani Kepala Desa dan bermaterai;
4. Lampiran hasil verifikasi oleh Camat.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas persetujuannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa Pandankrajan

SYAFI‘AN