PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Raya Soreang Km. 17 Bandung Telp. 41 70795084 Email : umpegdpmd1@gmail.com Website :
dpmd.bandungkab.go.id

Soreang, 20 November 2023

Kepada
Nomor : 400.10.2.4/019/1869/BID_APD
Sifat : Segera Yth. Para Camat Se-Kab. Bandung
Lampiran : 1 ( satu)
Hal : Pengajuan Dokumen Pencairan
ADPD Tahap II dan ADPD di
Tambahan Tahun 2023
Tempat

Dipermaklumkan, berpedoman pada Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun

2023 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023, Peraturan Bupati Bandung Nomor 254 Tahun 2023 tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja DaerahTahun
Anggaran 2023, dan Keputusan Bupati Bandung Nomor : 900/Kep.899-
DPMD/2023 tanggal 27 Oktober 2023 tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati Bandung Nomor 900/Kep.797-DPMD/2022 tentang Penetapan Rincian
Besaran Alokasi Dana Perimbangan Desa di Kabupaten Bandung Tahun
Anggaran 2023, proses pencairan bantuan keuangan ADPD Tambahan
dilakukan dengan cara transfer ke rekening Desa sesuai persyaratan yang telah
ditentukan.

Selanjutnya mengingat saat ini sudah memasuki akhir Tahun Anggaran,

desa-desa sudah dapat mengajukan proses pencairan bantuan keuangan
ADPD Tambahan Tahun Anggaran 2023.

Sehubungan hal tersebut, diminta bantuan Saudara dapat melakukan

fasilitasi proses pencairan ADPD Tambahan Tahun 2023, dengan mendorong
para Kepala Desa di wilayahnya masing-masing untuk mengajukan dokumen
pencairan dengan persyaratan sesuai pada lampiran surat ini, serta
mengunggahnya terlebih dahulu melalui link berikut https://bit.ly/adpdtambahan
Setelah dokumen unggahan dinyatakan lengkap, baru desa bisa
menyampaikan berkas kelengkapan secara langsung ke DPMD.

Adapun untuk desa-desa yang belum mengajukan ADPD Tahap II, agar
segera mengajukan permohonan pencairan ke DPMD. Pengajuan ADPD Tahap
II maupun ADPD Tambahan paling lambat tanggal 13 Desember 2023.

Demikian agar menjadi maklum, atas kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DAN DESA

Drs. H TATA IRAWAN SUBANDI

Pembina Utama Muda
NIP. 196901081988031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Lampiran 1
400.10.2.4/019
Nomor :
/1869/BID_APD
Tanggal : 20 November 2023
Hal : Pengajuan Dokumen
Pencairan ADPD Tahap II
dan ADPD Tambahan Tahun
2023

DAFTAR LAMPIRAN SURAT

1. CAMAT ARJASARI
2. CAMAT BALEENDAH
3. CAMAT BANJARAN
4. CAMAT BOJONGSOANG
5. CAMAT CANGKUANG
6. CAMAT CICALENGKA
7. CAMAT CIKANCUNG
8. CAMAT CILENGKRANG
9. CAMAT CILEUNYI
10. CAMAT CIMAUNG
11. CAMAT CIMENYAN
12. CAMAT CIPARAY
13. CAMAT CIWIDEY
14. CAMAT DAYEUHKOLOT
15. CAMAT IBUN
16. CAMAT KATAPANG
17. CAMAT KERTASARI
18. CAMAT KUTAWARINGIN
19. CAMAT MAJALAYA
20. CAMAT MARGAASIH
21. CAMAT MARGAHAYU
22. CAMAT NAGREG
23. CAMAT PACET
24. CAMAT PAMEUNGPEUK
25. CAMAT PANGALENGAN
26. CAMAT PASEH
27. CAMAT PASIRJAMBU
28. CAMAT RANCABALI
29. CAMAT RANCAEKEK
30. CAMAT SOLOKANJERUK
31. CAMAT SOREANG
Verifikator
Nomor : 400.10.2.4/019/1869/BID_APD
Tanggal : 20 November 2023
Hal : Pengajuan Dokumen Pencairan ADPD Tahap II dan ADPD Tambahan
Tahun 2023

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

AHMAD SODIKIN S.Ip
1 2023-11-28 15:19:18
ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA
ARI ZAKARIA S.STP, M.Si
2 2023-11-28 15:19:49
KEPALA BIDANG
Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

DAFTAR DESA YANG BELUM MENGAJUKAN ADPD TAHAP II 2023

NO DESA KECAMATAN KET

1 Cimekar CILEUNYI

2 Sukamenak MARGAHAYU

3 Sangkanhurip KATAPANG

4 Citeureup DAYEUHKOLOT

5 Baros ARJASARI

6 Wargaluyu ARJASARI

7 Rancaekek Kulon RANCAEKEK

8 Sukamanah RANCAEKEK

9 Bumiwangi CIPARAY

10 Cibeureum KERTASARI

11 Padamulya MAJALAYA

12 Tanggulun IBUN

13 Panyirapan SOREANG

14 Sukanagara SOREANG

15 Cingcin SOREANG

16 Ciwidey CIWIDEY

17 Panundaan CIWIDEY

18 Cangkuang CANGKUANG

19 Ciluncat CANGKUANG

20 Nagrak CANGKUANG

21 Jatisari CANGKUANG

22 Tanjungsari CANGKUANG
 1

Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

PENGAJUAN DOKUMEN ALOKASI DANA PERIMBANGAN DESA (ADPD)

TAMBAHAN TAHUN ANGGARAN 2023

A. JUKNIS PENCAIRAN
Kelengkapan Pencairan meliputi :
1. Dokumen/ Proposal Pencairan Tambahan 2023
a. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan
Tahun 2023 dari Kepala Desa;
b. Surat Pengantar/ Rekomendasi dari Camat tentang Pencairan Alokasi Dana
Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan Tahun 2023;
c. Verifikasi Kelengkapan Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan dari Tim
Pembina Tingkat Kecamatan;
d. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD)
Tambahan Tahun 2023;
e. Rencana Anggaran Belanja (RAB) ADPD Tambahan siskeudes;
f. Pakta integritas Kepala Desa atas kesanggupan melaksanakan/menggunakan
anggaran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan sesuai ketentuan
yang berlaku;
g. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh kepala Desa;
h. fotokopi mutasi rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan yang
diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;

2. Perkades tentang APBDes Perubahan Tahun 2023

B. PENJELASAN
1. KELENGKAPAN DOKUMEN/PROPOSAL YANG ASLI DISIMPAN DI DESA, FOTOKOPINYA
DISAMPAIKAN KE KECAMATAN;
2. DESA HARUS UPLOAD DOKUMEN TERLEBIH DAHULU SEBELUM MENYERAHKAN BERKAS
PERSYARATAN SECARA LANGSUNG KE DPMD DENGAN MEMILIH PENGAJUAN DOKUMEN
AWAL;
3. APABILA DESA SUDAH UPLOAD DOKUMEN, PETUGAS DPMD AKAN MEMERIKSA DOK
PERSYARATAN DAN LANGSUNG MENGHUBUNGI DESA YBS SESUAI NOMOR HP YANG
DICANTUMKAN PADA LINK APABILA ADA REVISI;
4. FILE REVISI DI UPLOAD KEMBALI PADA LINK DENGAN MEMILIH REVISI PADA KOLOM
PENGAJUAN DOKUMEN;
5. BAGI DESA YANG DATANG KE DPMD SEBELUM UPLOAD DOKUMEN, MAKA TIDAK AKAN
DILAYANI OLEH PETUGAS DPMD;
6. SILAHKAN CEK SECARA BERKALA STATUS PENGAJUAN DOKUMEN DENGAN KLIK TOMBOL
CEK STATUS PENGAJUAN YANG ADA DIATAS FORM ATAU CEK PADA LINK BERIKUT
https://bit.ly/cekadpdtambahan
7. PERSYARATAN PENGAJUAN YANG DISERAHKAN LANGSUNG KE DPMD HANYA :
a. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN ADPD TAMBAHAN TAHUN 2023 DARI KEPALA DESA
(TTE) ASLI 1 RANGKAP;
 2

b. SURAT PENGANTAR CAMAT TENTANG PENCAIRAN ADPD TAMBAHAN T.A. 2023 (TTE)
ASLI 1 RANGKAP;
c. SURAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN DARI TIM PEMBINA KECAMATAN (ASLI 1,
FOTOKOPI 4);
d. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA MUTLAK (ASLI 1, FOTOKOPI 2);
e. FAKTA INTEGRITAS KEPALA DESA (ASLI 1, FOTOKOPI 2);
f. FOTO COPY MUTASI REKENING DESA, KTP KADES & KAUR KEUNGAN, NOMOR POKOK
WAJIB PAJAK (NPWP) PEMERINTAH DESA (ASLI 1, FOTOKOPI 4);

BERKAS YANG DISERAHKAN KE DPMD HARUS DIBUATKAN ASLI 2 RANGKAP SUPAYA DESA
MEMPUNYAI ARSIP YANG ASLI 1 RANGKAP PADA DOKUMEN LENGKAP.

Catatan : file dikirim ke link : https://bit.ly/cekadpdtambahan

 3

C. CONTOH LEMBAR PERIKSA DI DINAS

LEMBAR PERIKSA ALOKASI DANA PERIMBANGAN DESA (ADPD)

TAMBAHAN TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA DESA : ……………………………. KECAMATAN : ..…………….…………

No Program Kesesuain Keterangan

. Ya Tidak
1. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana
Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan dari Kepala
Desa (TTE) asli 1;
2. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Alokasi
Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan T.A.
2023 (TTE) asli 1;
3. Lembar Verifikasi Kelangkapan Dokumen ADPD
Tambahan dari Tim Pembina Tk. Kecamatan (Asli 1,
fc 4);
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak
(SPTJBM) Tambahan (Asli 1, fc 2);
5. Fakta Integritas Kepala Desa (Asli 1, fc 2);
6. Foto Copy KTP (Kepala Desa+Kaur Keuangan),
NPWP Pemerintah Desa dan Mutasi Rekening Desa
(rangkap 5);
7. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan ADPD
Tambahan 2023 (format pdf);
8. Softcopy Perkades tentang APBDes Perubahan
Tahun 2023;

Pemeriksa
Tgl Periksa :
1. .…………………………………. ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa Analis Kebijakan Muda

(Ari Zakaria, S.STP., M.Si.) (Ahmad Sodikin, S.Ip)

 4

D. CONTOH LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN DARI KECAMATAN

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

ALOKASI DANA PERIMBANGAN DESA (ADPD)
TAMBAHAN TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini ……………….. tanggal…….. bulan …….………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami yang
bertandatangan dibawah ini Tim Pembina Tingkat Kecamatan bertempat di kantor Kecamatan ……………… telah
melakukan verifikasi kelengkapan Dokumen Pengajuan Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan T.A. 2023
bagi Desa …………………..Kecamatan…………….

Kesesuain
No. Program Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana
Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan dari Kepala
Desa;
2. Surat Pengantar/ Rekomendasi dari Camat tentang
Pencairan ADPD Tambahan Tahun 2023;
3. Verifikasi Kelengkapan ADPD Tambahan dari Tim
Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) ADPD Tambahan
Tahun 2023;
5. Rencana Anggaran Belanja (RAB) ADPD Tambahan
(siskeudes);
6. Fakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas
kesanggupan melaksanakan/menggunakan anggaran
Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan
sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ADPD
Tambahan yang ditandatangani oleh kepala Desa;
8. Fotokopi mutasi rekening dan fotokopi Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa dan fotokopi
KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan yang diketahui
oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
9. Softcopy Perkades tentang APBDes Perubahan
Tahun 2023 (format pdf);
 5

Demikian Hasil Verifikasi Kelengkapan Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
rekomendasi pencairan Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan Tahun Anggaran 2023.

TIM PEMBINA ADPD TINGKAT KECAMATAN ………………………….T.A. 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. KETUA TIM

2. SEKRETARIS

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA
 6

E. CONTOH PAKTA INTEGRITAS

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ........
DESA .....................
Jalan ........................................................

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……… Kecamatan ……..
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Bagi Hasil Retribusi Daerah Tambahan Tahun Anggaran 2023 Sebesar Rp 4.043.800
(Empat Juta Empat Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Rupiah) pada hari ini .................... tanggal
................. 2023 dalam hubungan pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran 2023 di Desa, dengan ini
menyatakan janji, akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan dana Program Bagi Hasil Pajak Daerah dan Bagi Hasil
Retribusi Daerah Tambahan Tahun Anggaran 2023 untuk membiayai kegiatan yang tercantum
pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Program Bagi Hasil Pajak Daerah dan
Bagi Hasil Retribusi Daerah Tambahan Tahun Anggaran 2023 tidak terjadi tumpang tindih
kegiatan dan atau terjadi penganggaran ganda atas kegiatan sejenis dan atau kegiatan yang
sama;
4. Saya akan mengikurtsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan
Desa dalam pelaksanaan Program Bagi Hasil Pajak Daerah dan Bagi Hasil Retribusi Daerah
Tambahan Tahun Anggaran 2023 sebagaimana yang tercantum dalam dokumen kegiatan
Tahun Anggaran 2023;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan,
maupun aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Program Bagi Hasil
Pajak Daerah dan Bagi Hasil Retribusi Daerah Tambahan Tahun Anggaran 2023;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah
wewenang saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Program Bagi Hasil
Pajak Daerah dan Bagi Hasil Retribusi Daerah Tambahan Tahun Anggaran 2023 di desa tidak
duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan dilaksanakan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi dan
segala akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang
saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEPALA DESA ...........................,

Cap Bermaterai
N A M A
 7

F. CONTOH SPTJBM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK (SPTJBM)

BAGI HASIL PAJAK DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Desa/Kecamatan : ....................................
Alamat Desa/No. Tlp : ....................................

Pada Tahun Anggaran 2023 telah menerima anggaran Program Bagi Hasil Pajak
Daerah Tambahan Tahun 2023 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa
Barat Banten sebesar Rp. 2.590.800 (Dua Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Delapan
Ratus Rupiah)
Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan
Program Bagi Hasil Pajak Daerah Tambahan Tahun 2023;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis administras
maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2023;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Bagi Hasil Pajak Daerah kepada
Bupati Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun
anggaran selambat-lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

……………, ......................... 2023

Kepala Desa ...........

Cap Bermaterai
.....................................
 8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK (SPTJBM)

BAGI HASIL RETRIBUSI DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Desa/Kecamatan : ....................................
Alamat Desa/No. Tlp : ....................................

Pada Tahun Anggaran 2023 telah menerima anggaran Program Bagi Hasil Retribusi
Daerah Tambahan Tahun 2023 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa
Barat Banten sebesar Rp. 1.453.000 (Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan

kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan
Program Bagi Hasil Retribusi Daerah Tambahan Tahun 2023;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis administras
maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2023;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Bagi Hasil Retribusi Daerah kepada
Bupati Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun
anggaran selambat-lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

……………, ......................... 2023

Kepala Desa ...........

Cap Bermaterai
.....................................
 9

G. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya …

………..……,…………………2023

Nomor : ……………………………… Telp/Fax (022) …….

Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan ADPD Melalui
Tambahan TA. 2023 Camat………….
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda

pemerintahan dan pembangunan Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 2023 kami telah menyusun
rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan Alokasi Dana Perimbangan
Desa (ADPD) Tambahan Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi
lebih lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) dari Kepala
Desa kepada Bupati;
2. Surat Pengantar/ Rekomendasi dari Camat tentang Pencairan ADPD Tambahan;
3. Verifikasi Kelengkapan ADPD Tambahan dari Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) ADPD Tambahan Tahun 2023;
5. Rencana Anggaran Belanja (RAB) ADPD Tambahan (siskeudes);
6. Fakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD)
Tambahan sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh kepala Desa;
8. Fotokopi mutasi rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah
Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan yang diketahui oleh Tim
Pembina Tingkat Kecamatan;

B. Perkades tentang APBDes Perubahan Tahun 2023

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami mengajukan

pencairan anggaran Program …………. Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp...................... (dengan
huruf...............).
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan diproses lebih
lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Ditandatangani secara elektronik

(TTE)

--------------------------------
 10

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
 11

H. CONTOH SURAT PENGANTAR CAMAT DAN HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN PENCAIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
HasilPerihal
Verifikas n : Pengantar Pencairan dan Hasil Verifikasi Melalui
Kelengkapan Dokumen Pencairan ADPD Yth. Kepala DPMD
Tambahan TA. 2023 Kab. Bandung
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi melalui Tim
Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan Alokasi Dana Perimbangan
Desa (ADPD) Tambahan TA. 2023 dari Desa..........Kec. ………….. sebagai berikut:
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) dari Kepala Desa
kepada Bupati;
2. Surat Pengantar/ Rekomendasi dari Camat tentang Pencairan ADPD Tambahan;
3. Verifikasi Kelengkapan ADPD Tambahan dari Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) ADPD Tambahan Tahun 2023;
5. Rencana Anggaran Belanja (RAB) ADPD Tambahan (siskeudes);
6. Fakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan melaksanakan/menggunakan
anggaran Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan sesuai ketentuan yang
berlaku;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh kepala Desa;
8. Fotokopi mutasi rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa
dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan yang diketahui oleh Tim Pembina
Tingkat Kecamatan;
B. Perkades tentang APBDes Perubahan Tahun 2023

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami sampaikan Surat
Pengantar ini kepada :
Desa : ................................................
Kecamatan : ................................................
Untuk menerima pencairan Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) Tambahan TA. 2023 sebesar
Rp………. ......... yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2023 dan mohon kiranya ditransfer
melalui rekening giro Pemerintah Desa ......atas nama ..............dan ..............dengan nomor
rekening.....................
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT.................

TTE
 12

__________________________
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.