PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SOSORGADONG
JL. KOTA TENGAN - BARUS KM. 52.5

Sosorgadong, April 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Tapanuli Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Hal : Persetujuan Penyaluran Masyarakat dan Desa
Alokasi Dana Desa Tahap II T.A 2022 Kabupaten Tapanuli Tengah
di-
Tempat
Bersama ini disampaikan persetujuan Penyaluran Alokasi Dana Desa (ADD) yang
bersumber dari APBD Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan
Surat Kepala Desa Baringin Kecamatan Sosorgadong, Perihal Permohonan Penyaluran
Alokasi Dana Desa Tahap II T.A 2022 sebesar Rp. 95,652,275,- (sembilan puluh lima juta
enam ratus lima puluh dua ribu dua ratus tujuh puluh lima rupiah) yang digunakan untuk :

a. Penghasilan Tetap Kepala Desa* Rp. 4,471,691 ,00

b. Tunjangan Kepala Desa Rp. 3,300,000 ,00
c. Penghasilan Tetap Sekretaris Desa* Rp. 2,915,073 ,00
d. Penghasilan Tetap Kaur/Kasi/Bendahara* Rp. 8,145,219 ,00
e. Penghasilan Tetap Kepala Dusun* Rp. 5,660,292 ,00
f. Biaya Operasional/Tunjangan BPD (Ketua) Rp. 2,250,000 ,00
g. Biaya Operasional/TunjanganBPD (Anggota) Rp. 6,000,000 ,00
h. Belanja Operasional Pemerintah Desa Rp. 2,500,000 ,00
i. Belanja Operasional BPD Rp. 2,250,000 ,00
j. Belanja Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Rp. 58,160,000 ,00
JUMLAH BELANJA Rp. 95,652,275 ,00
Catatan :
(*) : Dipotong iuran BPJS 1% apabila telah terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan Kepala
Desa dan Perangkat Desa dan telah dipotong setiap awal bulan oleh BPKPAD
Kab.Tapanuli Tengah kepelayanan BPJS Kesehatan.
Untuk itu kami usulkan kiranya dapat dicairkan Alokasi Dana Desa yang bersumber
dari APBD Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan menyertakan lampiran syarat-syarat
Penyaluran Alokasi Dana Desa sebagai berikut :
a. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Tahun 2022 dari
Kepala Desa kepada Bupati Tapanuli Tengah cq. Camat;
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab tentang Penggunaan Alokasi Dana Desa;
c. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa;
d. Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa;
e. Laporan Realisasi Penggunaan dana Alokasi Dana Desa Tahap Sebelumnya.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

CAMAT SOSORGADONG,

RIDWAN GORAT, SE.MM

PEMBINA
NIP. 19740828 199602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SOSORGADONG
PEMERINTAH DESA BARINGIN
KODE DESA : 12.01.09.2009

Baringin, April 2022

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Bupati Tapanuli Tengah
Sifat : Penting Cq. Camat Sosorgadong
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Persetujuan Penyaluran
Alokasi Dana Desa Tahap II T.A 2022 di-
Tempat

Berdasarkan Peraturan Desa Baringin tentang APBDes Tahun Anggaran 2022

dimana Alokasi Dana Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun
2022 Sebesar Rp. 398,238,000,- (tiga ratus sembilan puluh delapan juta dua ratus tiga puluh
delapan ribu rupiah), Adapun Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahap II sebesar Rp.
95,652,275,- (sembilan puluh lima juta enam ratus lima puluh dua ribu dua ratus tujuh puluh
lima rupiah) yang digunakan untuk :

a. Penghasilan Tetap Kepala Desa* Rp. 4,471,691 ,00

b. Tunjangan Kepala Desa Rp. 3,300,000 ,00
c. Penghasilan Tetap Sekretaris Desa* Rp. 2,915,073 ,00
d. Penghasilan Tetap Kaur/Kasi/Bendahara* Rp. 8,145,219 ,00
e. Penghasilan Tetap Kepala Dusun* Rp. 5,660,292 ,00
f. Biaya Operasional/Tunjangan BPD (Ketua) Rp. 2,250,000 ,00
g. Biaya Operasional/TunjanganBPD (Anggota) Rp. 6,000,000 ,00
h. Belanja Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Rp. 58,160,000 ,00
JUMLAH BELANJA Rp. 95,652,275 ,00
Catatan :
(*) : Dipotong iuran BPJS 1% apabila telah terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan
Kepala Desa dan Perangkat Desa dan telah dipotong setiap awal bulan oleh
BPKPAD Kab.Tapanuli Tengah kepelayanan BPJS Kesehatan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon bantuan Bapak untuk
mentransfer Alokasi Dana Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Tapanuli Tengah ke
Pemerintah Desa Baringin dengan :
Nomor Rekening : 536801015470538
Pada Bank : BRI UNIT BARUS
Atas Nama : ADD DESA BARINGIN
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA DESA BARINGIN,

RESBIANA MARBUN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SOSORGADONG
PEMERINTAH DESA BARINGIN
KODE DESA : 12.01.09.2009

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Resbiana Marbun
Jabatan : Kepala Desa Baringin Kecamatan Sosorgadong
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Atas permohonan Penyaluran Alokasi Dana Desa yang bersumber dari APBD kepada Desa
Baringin Kecamatan Sosorgadong Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022, kami
lampirkan syarat-syarat Penyaluran Alokasi Dana Desa sebagai berikut:
a. Surat Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Tahun 2022 dari Kepala
Desa kepada Bupati Tapanuli Tengah cq. Camat;
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab tentang Penggunaan Alokasi Dana Desa;
c. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa;
d. Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa;
e. Laporan Realisasi Penggunaan dana Alokasi Dana Desa Tahap Sebelumnya.

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan Alokasi Dana Desa yang bersumber dari
APBD Kabupaten Tapanuli Tengah kepada Desa Baringin Kecamatan Sosorgadong Kabupaten
Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022, dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang tertuang
dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Baringin.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Baringin, April 2022

KEPALA DESA BARINGIN,

RESBIANA MARBUN