SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Bertindak untuk dan Atas Namam :

Umur :

Alamat :

Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan / tidak menuntut kerugian / biaya apapun
terhadap kerugian berupa bangunan / Gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana / prasarana kelurahan Tarutung Bolak berupa :

Pekerjaan Pembangunan : Pemeliharaan Bebek

Objek yang terkena dampak : Pohon Karet

Lokasi Kegiatan : Desa Sihapas

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sihapas, 18 Agustus 2020

yang Menyatakan

(RASMIAN MARBUN)
 DENAH LOKASI PEMELIHARAAN IKAN LELE

Jln. Sibolga Barus

Jln. Pantai Muara Nauli

Jln. Desa Sihapas

Jln. Tabek Sikunyit

40

Lokasi
3
5

0
5

65
 DENAH LOKASI PEMELIHARAAN TERNAK BEBEK

40
Jln. Sibolga Barus

Gereja Katolik
Lokasi
0
3

Jln. Pantai Muara Nauli

Jln. Desa Sihapas

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Bertindak untuk dan Atas Namam :

Umur :

Alamat :

Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan / tidak menuntut kerugian / biaya apapun
terhadap kerugian berupa bangunan / Gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana / prasarana kelurahan Tarutung Bolak berupa :

Pekerjaan Pembangunan : Ternak Ikan Lele

Objek yang terkena dampak : Pohon Karet

Lokasi Kegiatan : Desa Sihapas

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sihapas, 18 Agustus 2020

yang Menyatakan

(RASMIAN MARBUN)
 KELOMPOK TANI DASROHA DESA SIHAPAS
KECAMATAN SORKAM KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Sihapas, 18 Agustus 2020

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan
Kabupaten Tapanuli Tengah
di -
Pandan

Bersama ini kami dari kelompok Tani DASROHA Desa Sihapas, Kecamatan Sorkam
Kabupaten Tapanuli Tengah Menyampaikan Permohonan :

 Pemeliharaan Ternak Bebek

 Volume : 1000 Ekor
 Lokasi : Desa Sihapas

Dimana Pemeliharaan Ternak Bebek Tersebut Sangat diharapkan untuk meningkatkan

Pendapatan dan mengurangi Tingkat Pengangguran di desa Sihapas dan Sebagai Pertimbangan
Terlampir di sampaikan :

 Foto Awal Lokasi

 Daftar Anggota Pelaksana
 Pembebasan Lahan / Tidak Keberatan dari Pemilik Lahan
 Denah Lokasi

Demikian Permohonan kami sampaikan Kepada Bapak dengan harapan dapat

dikabulkan atas tanggapan atau bantuan diucapkan terimakasih.

Sihapas, 18 Agustus 2020

Diketahui Pengurus Kelompok Tani DASROHA

Kepala Desa Sihapas

(RALINDANG SITUMEANG) (NASRUN LUMBAN TOBING)

Sekretaris PPL

(MAKMUR PAKPAHAN) (RINTO PURBA)

 DAFTAR ANGGOTA PELAKSANAN
KELOMPOK TANI DOSROHA TAHUN 2020

Nama Kelompok Tani : DOSROHA

Nama Ketua Kelompok Tani : NASRUN LUMBAN TOBING
Desa : SIHAPAS
Kecamatan : SORKAM
Kabupaten : TAPANULI TENGAH
Provinsi : SUMATERA UTARA

NO Nama Pelaksana NIK. KTP

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Sihapas, 18 Agustus 2020

Diketahui Pengurus Kelompok Tani DASROHA

Kepala Desa Sihapas

(RALINDANG SITUMEANG) (NASRUN LUMBAN TOBING)

 BERITA ACARA
PENYEMPURNAAN PENGURUS / ANGGOTA
KELOMPOK TANI DOSROHA

Nomor :

Pada Hari Selasa, 18 Agustus 2020 telah di Selenggarakan Musyawarah Penyempurnaan

Kelompok Tani bertempat di Rumah Ketua Kelompok Tani DOSROHA Desa Sihapas
Kecamatan Sorkam Kabupaten Tapanuli Tengah, Pukul 14:00 Wib

Panitia Musyawarah : Ketua Kelompok Tani Dosroha

: Kepala Desa Sihapas
: PPL

Setelah dilakukan musyawarah, Peserta Musyawarah menetapkan dan memutuskan sebagai

berikut :
1. Menetapkan nama lama Kelompok Tani DOSROHA
2. Jenis Usaha Kelompok Tani Pemeliharaan Ternak Bebek
3. Menonaktifkan Pengurus Lama Kelompok Tani DOSROHA
4. Menetapkan susunan Kepengurusan Baru Kelompok Tani DOSROHA, Desa Sihapas
Kecamatan Sorkam Kabupaten Tapanuli Tengah

Ketua : NASRUN LUMBAN TOBING

Sekretaris : MAKMUR PAKPAHAN

Bendahara : TUKKAR HARNUDIN SITUMEANG

5. Daftar Anggota Terlampir

6. Masa Bakti Mulai Tahun 2020

Demikian Berita Acara ini, dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sihapas, 18 Agustus 2020

Diketahui
Kepala Desa Sihapas PPL

(RALINDANG SITUMEANG) (RINTO PURBA)

Panitia Musyawarah

(NASRUN LUMBAN TOBING)

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
 KELOMPOK TANI DOSROHA TAHUN 2020

Nama Kelompok Tani : DOSROHA

Desa : SIHAPAS
Kecamatan : SORKAM
Kabupaten : TAPANULI TENGAH

No Nama Peserta Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.

Sihapas, 18 Agustus 2020

Diketahui
Kepala Desa Sihapas PPL

(RALINDANG SITUMEANG) (RINTO PURBA)

Panitia Musyawarah

(NASRUN LUMBAN TOBING)

PROPOSAL PEMELIHARAAN TERNAK BEBEK
KELOMPOK TANI DOSROHA

DESA : SIHAPAS
KECAMATAN : SORKAM
KABUPATEN : TAPANULI TENGAH
PROVINSI : SUMATERA UTARA

TAHUN ANGGARAN
2020 - 2021