PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“SARIPAH MAKMUR”
DESA ARAH TIGA KECAMATAN LUBUK PINANG
KABUPATEN MUKOMUKO

Arah Tiga, ……………...……. 20…

Nomor : /P3A-SM/AT/ /20…. Kepada Yth.
Lampira : Kepala Dinas PUPR Unit Pelaksana
n : Permohonan Bantuan Teknis Daerah Pengairan Kab.
Perihal Jaringan Irigasi Tingkat Usaha Tani Mukomuko
(JITUT) Di –
Lubuk Gedang
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : mardiyanto
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua P3A Saripah Makmur
Alamat : Desa Arah Tiga

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk membantu kelompok

tani kami untuk pembangunan irigasi tersier (Pelapis Tebing) sepanjang 500 Meter.
Sehingga mempermudah jalannya air ke lahan usaha tani dalam budidaya tanaman
pangan (padi) dapat berjalan dengan baik, dengan luas areal ...... Ha. Adapun
kesulitan yang kami hadapi saat ini adalah sulitnya air mengalir ke lahan usaha tani
kami, sehingga kami mengalami penurunan kualitas dan kuantitas hasil usaha tani.
Untuk itu kami mohon untuk dapat membantu kami dalam mengatasi kesulitan
yang kami hadapi ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
1. Permohonan
2. SK Kelompok Tani
3. Rekomendasi/register Kelompok Tani dari Kepala BPP Lubuk Pinang
4. AD/ART Kelompok Tani
5. Struktur Organisasi
6. Daftar nama dan luas lahan kelompok tani
7. Surat Pernyataan Luas Lahan Kelompok tani dari Pemerintah Desa
8. Sketsa/peta Kelompok Tani
9. Sket Irigasi
10. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) anggota kelompok tani.

Demikianlah permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan yang Bapak
berikan kami ucapkan terima kasih.

PPL Ketua P3A Saripah Makmur

SUTARMAN, S.Pt MARDIYANTO

NIP. 19810926 201101 1 004

Mengetahui,
Kepala Desa Arah Tiga Ketua Poktan Saripah Makmur PPK

PANCA PUTRA SITORUS

MARIUS KASMIS JAYAKARMAN, S.Pt
NIP.19760715 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
BALAI PENYULUHAN PERTANIAN (BPP)
KECAMATAN LUBUK PINANG
Jl. Litas Barat Bengkulu - Padang Kode Pos. 38367

REKOMENDASI REGISTER KELOMPOK TANI

Nomor : 521/ /BPP-LP/ /20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) Kecamatan
Lubuk Pinang Kabupaten Mukomuko, dengan ini merekomendasikan untuk mendapatkan
bantuan pembangunan Irigasi Tersier (Pelapis Tebing) kepada Kelompok Tani Saripah Makmur
Desa Arah Tiga dengan nomor Registrasi Kelompok :

170605010-45318-294615

Demikianlah Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, semoga dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lubuk Pinang, ……………………. 20….

Kepala BPP Lubuk Pinang

KASMIS JAYAKARMAN, S.Pt

NIP. 19760715 200604 1 004
 SKET IRIGASI TERSIER

……. cm

...... cm

..….. cm

……. cm

……… cm

Ketua Poktan Saripah Makmur

PANCA PUTRA SITORUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN LUBUK PINANG
DESA ARAH TIGA
Jl. Lintas Barat Paang - Bengkulu Kode Pos. 38367

SURAT KETERANGAN LUAS WILAYAH

Nomor : / / /20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Arah Tiga Kecamatan Lubuk Pinang Kabupaten
Mukomuko, menerangkan :

Nama Kelompok Tani : Saripah Makmur

Desa : Arah Tiga
Kecamatan : Lubuk Pinang
Kabupaten : Mukomuko

Benar-benar mempunyai Luas Lahan Pertanian dengan luas wilayah + …. Ha yang berada di Desa
Arah Tiga Kecamatan Lubuk Pinang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuk Pinang, ………………… 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Arah Tiga

Materai 10.000

MARIUS
 STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK TANI RANAH JERING
DESA TANJUNG ALAI KECAMATAN LUBUK PINANG

PELINDUNG
KEPALA DESA
BUZAKRI

KETUA KELOMPOK TANI

TAJUL

SEKRETARIS BENDAHARA
MOLER LITAS

ANGGOTA
 KELOMPOK TANI RANAH JERING
DESA TANJUNG ALAI KECAMATAN LUBUK PINANG
KABUPATEN MUKOMUKO

Tanjung Alai, 09 Maret 2021

Nomor : /KT-RJ/TA/III/2021 Kepada Yth.
Lampira : Kepala Dinas Pertanian Kabupaten
n : Permohonan Bantuan Mukomuko
Perihal Mesin Pemanen Padi (Super Combin) Di –
Mukomuko

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAJUL
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ranah Jering
Alamat : Desa Tanjung Alai

Mengajukan permohonan bantuan Mesin Pemanen Padi (Super Combin)

atas nama Kelompok Tani Ranah Jering Desa Tanjung Alai, sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan dari Kelompok Tani
2. Surat pernyataan kelompok tani.
3. SK Kelompok Tani
4. Rekomendas/register Kelompok Tani
5. AD/ART Kelompok Tani
6. Struktur Organisasi
7. Daftar luas lahan kelompok tani
8. Sketsa/peta lokasi kelompok tani
9. Surat Pernyataan Luas Lahan Kelompok tani dari Pemerintah Desa
10. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) anggota kelompok tani.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan sesederhana mungkin,

atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

PPL Ketua Kelompok Tani

AKMAR WADI TAJUL

NIP. 19840924 201706 1 001
Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Alai PPK

BUZAKRI KASMIS JAYAKARMAN, S.Pt

NIP.19760715 200604 1 004
 SURAT PERNYATAAN
KELOMPOK TANI RANAH JERING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAJUL
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ranah Jering
Desa : Tanjung Alai Kecamatan Lubuk Pinang
Kabupaten : Mukomuko

Dengan ini menyatakan :

a. Bersedia membantu petani di areal operasional mesin Pemanen Padi (Super Combin) untuk
membantu panen padi petani.
b. Belum pernah mendapatkan bantuan mesin Pemanen Padi (Super Combin) dari pemerintah
daerah maupun dari pemerintah pusat.
c. Tidak akan menjual belikan, memindah tangankan atau menghilangkan mesin Pemanen Padi
(Super Combin) sebelum 5 (lima) tahun sejak penanda tangan anda terima.
d. Apabila mesin Pemanen Padi (Super Combin) tersebut diperjual belikan, maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

PPL Ketua Kelompok Tani

AKMAR WADI TAJUL

NIP. 19840924 201706 1 001
Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Alai PPK

BUZAKRI KASMIS JAYAKARMAN, S.Pt

NIP.19760715 200604 1 004
Kelompok Tani : Kelompok Tani Karya Bersama
Desa/Kelurahan : Lubuk Pinang
Kecamatan : Lubuk Pinang
Kab/Kota : Mukomuko
Provinsi : Bengkulu

RENCANA USULAN KEGIATAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pertanian
Provinsi Bengkulu

Sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang penetapan kelompok
penerima Bantuan Pemerintah Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan dana kepada Penerima Bantuan sebesar :
Rp. 60.000.000,- (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)
Untuk merehabilitasi saluran irigasi sepanjang :….. sesuai Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dengan rekapitulasi kegiatan sebagai berikut :

Biaya (Rp)
No
Kegiatan Partisipasi
. Pemerintah Jumlah
Masyarakat
1 A. Pekerjaan Persiapan
1. Tenaga Kerja 3.000.000 3.000.000
B. Pekerjaan Saluran
1. Bahan Material 40.000.000 40.000.000
2. Tenaga Kerja 17.000.000 17.000.000
3. Sewa Alat 0 0
C. Pekerjaan Bangunan Pelengkap
1. Bahan Material 0 0
2. Tenaga Kerja 0 0
60.000.000 60.000.000

Selanjutnya kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama.
Demikian rencana usulan kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Tani Karya Bersama

Ketua

RAFLIS
 DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI “RANAH JERING”
DESA TANJUNG ALAI KEC. LUBUK PINANG

Luas Lahan
No Nama Jabatan Keterangan
(Ha)
1 Tajul Ketua 1
2 Moler Sekretaris 1
3 Litas Bendahara 1
4 Kasat Anggota 1
5 Sipat Anggota 1
6 Makdim Anggota 1
7 Abu Nawer Anggota 1
8 Abdul Muis Anggota 1
9 Syam Anggota 0,5
10 Medal Anggota 0,5
11 Japri Anggota 1
12 Sakir Anggota 1
13 Bahru Anggota 1
14 Iskandar Anggota 1
15 Saipul Anwar Anggota 1
16 Dodi Anggota 0,5
17 Ermanudin Anggota 0,5
18 Tikar Anggota 1
19 Harmo Anggota 1
20 Bio Anggota 1
21 Tuyek Anggota 1
22 Kamis Anggota 1
23 Nondon Anggota 1
24 Paman Anggota 1
25 Kawir Anggota 1
26 Wajib Anggota 1
27 Hamzah Anggota 1
28 Akbar Anggota 1
29 Harum Zen Anggota 1
Jumlah 27 Ha
Kelompok Tani Ranah Jering
Ketua

TAJUL