PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
DURIAN MUSANG KING

KELOMPOK TANI
“ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR

KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
2022
 DAFTAR ISI

1. Cover Proposal
2. Daftar Isi
3. Kata Pengantar
4. Surat Permohonan
5. Maksud dan Tujuan
a. Pendahuluan
b. Maksud dan Tujuan
6. Berita Acara Pembentukan
7. Struktur Organisasi / Susunan Pengurus
8. Penutup
9. Lampiran – lampiran :
a. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok Tani
b. Surat Keterangan dari PPL setempat
c. Surat Rekomendasi dari UPT.PPPP dan terdaftar di UPT.PPPP
d. Surat Keterangan dari RT
e. Surat Rekomendasi dari Kepala Desa
f. Surat Rekomendasi dari Kecamatan
g. Surat pernyataan tidak terjadi konflik Internal
h. Surat Pernyataan / Fakta Integritas
i. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan rasa syukur kepada Alah SWT Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan Rahmat Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Penyusunan

Proposal Permohonan Bantuan DURIAN MUSANG KING Kepada Bupati Kutai Timur

Cq. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Kutai Timur.

Dengan tersusunnya proposal ini semoga dapat menjadi bahan

pertimbangan bagi Bapak untuk memberikan bantuan kepada kami kelompok

tani Subur Makmur yang berkedudukan di Desa Rantau Makmur Kecamatan

Rantau Pulung sebagai pelaku utama dalam bidang Pertanian Peternakan dan

Perkebunan.

Kami menyadari bahwa proposal yang kami susun ini masih jauh dari

sempurna dan untuk itulah kami mengharapkan kritik dan saran untuk

perbaikan penyusunan proposal di masa yang akan datang.

Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu memberikan masukan sehingga penyusunan proposal ini bisa

terselesaikan.

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Kelompok Tani Subur Makmur

ISKANDAR
Ketua
 KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “
DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Nomor : 11/KT-SM/RM-RP/II/2022 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Bupati Kutai Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Kepala Dinas Pertanian
DURIAN MUSANG KING Kab. Kutai Timur
Di -
Sangatta

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan mendukung Program Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur dan demi meningkatkan kesejahteraan
masyarakat maka dengan ini kami Kelompok Tani Subur Makmur
Desa Rantau Makmur Kecamatan Rantau Pulung Kabupaten Kutai
Timur mengajukan Permohonan Bantuan DURIAN MUSANG KING
untuk lahan pertanian seluas + 75 Ha.
Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan dan Proposal kegiatan.
2. Rekomendasi Desa
3. Rekomendasi Camat
4. Berita acara pembentukan kelompok tani dan Struktur
Keanggotaan.
5. Sket Lokasi
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan perhatian
Bapak,kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Tani Subur Makmur,

Ketua, Sekretaris,

ISKANDAR OONG
Mengetahui,
Kepala Desa, PPL,

SATINO M. HERRY, SP
NIP.198002262014031001

Tembusan : Kepada Yth.

1. Camat Rantau Pulung di Kebon Agung
2. Arsip
 KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “
DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Desa Rantau Makmur Merupakan salah satu Desa dari 9 Desa Eks
Transmigrasi di wilayah Kecamatan Rantau Pulung. Dimana sebagian besar
penduduk Desa Rantau Makmur memiliki pekerjaan sebagai petani tanaman pangan
dan peternakan.

Kelompok Tani Subur Makmur yang terdapat di Desa Rantau Makmur

Kecamatan Rantau Pulung adalah kelompok tani yang anggotanya mengusahakan
Pertanian seluas + 75 Ha. Hal ini dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan
kesejahteraan petani.

Kami yang tergabung dalam Kelompok Tani Subur Makmur telah berusahatani
sejak tahun 2007. Namun di dalam perjalanan mengembangkan usahatani kami
masih banyak terkendala terutama dalam hal Perawatan tanaman padi sawah
sehingga diperlukan bantuan pemerintah sehingga masalah utama petani padi
sawah dapat teratasi.

B. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari permohonan ini adalah memohon kepada
Bapak Bupati Kutai Timur melalui Dinas Pertanian Kabupaten Kutai Timur agar dapat

memberikan bantuan DURIAN MUSANG KING pada tahun anggaran 2023/2024

kepada Kelompok Tani Subur Makmur Desa Rantau Makmur Kecamatan Rantau
Pulung Kabupaten Kutai Timur. Agar kendala yang dihadapi masyarakat terutama
Kelompok Tani dapat sedikit teratasi guna lebih memberdayakan masyarakat kecil
dan meningkatkan kesejahteraan bagi kelompok tani dan masyarakat pada
umumnya.
 KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “
DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

Susunan Pengurus
KELOMPOK TANI “SUBUR MAKMUR”

I.Pembina : Kepala Desa

: Penyuluh Pertanian Lapangan (PPL)

II.Penasehat : Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

III. Pengurus :
- Ketua : ISKANDAR
- Sekretaris : OONG
- Bendahara : SURAMI

IV. Anggota : BINAFAN

JEFRI
ROFIDIN
SITI ROMLAH
PARJA
NASIBUN Rantau Makmur, 14 Februari 2022
Mengetahui,
TUMIRAN Kelompok Tani Subur Makmur
PPL
UDINDesa Rantau Makmur Ketua
TARNO/PARIMIN
RASAM
KAMID
NUR AMIRUDIN
ARJOM. HERRY, SP ISKANDAR
NIP.19800226
DEDDY. S 201403 1 001
SUDARTO
JUDI
.

KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

SKET LOKASI LAHAN

Kelompok Tani “Subur Makmur”
 U

Jalan poros arah M.Wahau

Pekarangan
Desa Mukti Jaya

Sungai

Lahan pertanian poktan subur makmur

Jalan Desa

Pekarangan Desa Rantau Makmur

Jalan Poros dari Sangatta

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Mengetahui, Kelompok Tani

Subur Makmur
Kepala Desa Rantau PPL Desa Rantau Ketua
Makmur Makmur

SATINO M. HERRY, SP ISKANDAR

PENUTUP

Proposal permohonan Bantuan DURIAN MUSANG KING ini disusun berdasarkan

kebutuhan anggota Kelompok Tani Subur Makmur dengan memperhatikan masalah dan
kendala yang di hadapi petani dalam melakukan kegiatan usahataninya yang disusun
secara tertulis dan sistematis dengan harapan semoga di kabulkannya permohonan ini.
 Penyusunan proposal ini di susun bersama–sama anggota Kelompok Tani dalam
kegiatan pertemuan anggota Kelompok Tani yang di hadiri oleh penyuluh Pertanian
Lapangan yang bertugas di Desa Rantau Makmur.

Demikian dan terima kasih yang sebesar-besarnya Kami sampaikan kepada

semua pihak yang telah membantu kami baik material maupun non material.

Rantau Makmur , 14 Februari 2022

Kelompok Tani Subur Makmur

Ketua Sekretaris

ISKANDAR OONG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Penyuluh Pertanian Lapangan Desa

Rantau Makmur Kecamatan Rantau Pulung Kabupaten Kutai Timur, menerangkan
bahwa :

Nama : ISKANDAR
 Jabatan : Ketua Kelompok Tani Subur Makmur

Alamat : Jl.Bangau Blok D Rt.07 Desa Rantau Makmur Kec.Rantau Pulung

Organisasi Kelompok tani tersebut benar-benar berada dilingkungan RT.07

Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur yang saat ini berusahatani tanaman
pangan.
Berkenaan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami Penyuluh Pertanian
Desa Rantau Makmur tidak keberatan untuk memberikan Surat Keterangan dalam
rangka proposal bantuan DURIAN MUSANG KING, selama yang bersangkutan
tersebut sanggup untuk mempertanggungjawabkan dengan sebaik-baiknya. Bila
terjadi penyalahgunaan bantuan tersebut, maka yang bersangkutan siap
bertanggungjawab penuh didepan hukum

Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dengan tetap mengikuti aturan yang telah ditetapkan dengan
penuh tanggungjawab.

Rantau Makmur, 16 Februari 2022

Penyuluh Pertanian Lapangan

M. HERRY, SP
NIP.19800226 201403 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PERTANIAN
UPT. PENYULUHAN PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERKEBUNAN
KECAMATAN RANTAU PULUNG

JALAN : PERJUANGAN DESA KEBON AGUNG KODE POS : 75616

SURAT KETERANGAN
 Nomor : ………../……………../PPPP/RP

Sehubungan dengan Proposal Kelompok Tani Subur Makmur Nomor :

11/KT-SM/DS-RM/II/2022 tanggal 14 Februari 2022 tentang perihal permohonan Bantuan
DURIAN MUSANG KING kepada Dinas Pertanian Kabupaten Kutai Timur dan
memperhatikan Surat Keterangan Kepala Desa Rantau Makmur Nomor :
…………………………………. Tanggal ……………………….. Berkenaan hal tersebut kami
pada prinsipnya tidak keberatan untuk memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Organisasi : Kelompok Tani Subur Makmur

Nama : Iskandar
Jabatan : Ketua
Alamat : Blok D Rt.07 Dusun 002 Desa Rantau Makmur
Kecamatan Rantau Pulung Kabupaten Kutai Timur

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kelompok tersebut benar ada di wilayah binaan UPT.PPPP Rantau Pulung dan aktif
melakukan kegiatan.
2. Melaporkan hasil pemberian bantuan tersebut ke Dinas Pertanian Kabupaten Kutai
Timur di Sangatta dan UPT.PPPP Rantau Pulung.
3. Rekomendasi ini dipergunakan sesuai dengan hal yang dimaksud, berlaku untuk 1
(satu) kali keperluan.
4. Pada prinsipnya kami mendukung untuk diberikan bantuan, berlaku serta keputusan
kami serahkan kepada yang berwenang.
5. Apabila dikemudian hari ada penyalahgunaan aturan tersebut, maka sepenuhnya
tanggung jawab Ketua Kelompok Tani Subur Makmur dan Anggota.

Demikian Rekomendasi ini disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Rantau Pulung

Pada tanggal : 18 Februari 2022

Kepala UPT.PPPP

RUDI SUPRIANTO, SP
NIP.19690412 200701 1 031

RUKUN TETANGGA/RT 07
DESA RANTAU MAKMUR
KECAMATAN RANTAU PULUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / RT.07/DS-RM/III/2022
 Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 07 Desa Rantau
Makmur Kecamatan Rantau Pulung Kabupaten Kutai Timur, menerangkan bahwa :

Nama : Iskandar

Jabatan : Ketua Kelompok Tani Subur Makmur

Alamat : Blok D Desa Rantau Makmur Kec.Rantau Pulung

Nama tersebut adalah benar ketua pengurus Kelompok Tani Subur Makmur yang ada
di Desa Rantau Makmur Kecamatan Rantau Pulung Kabupaten Kutai Timur. Dan menyetujui
atas ajuan proposal permohonan bantuan DURIAN MUSANG KING.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan tetap mengikuti aturan yang telah ditetapkan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Rantau Makmur

Pada tanggal : 16 Februari 2022
Ketua RT 07

IMAM A.S.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KANTOR DESA RANTAU MAKMUR
KECAMATAN RANTAU PULUNG
Kode Pos 75616

BERITA ACARA

Pada hari ini :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………………………………
 Tempat : ………………………………………………………………………………
Telah Dilakukan : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Milik Kelompok Tani : ………………………………………………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rantau Makmur, ………………………………

Desa Rantau Makmur

SATINO

KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Nomor : 12/KT-SM/RM-RP/II/2022 Kepada Yth,

Lampiran : - Bapak Camat Rantau Pulung
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di -
 Kebon Agung

Dengan Hormat,

Kami Kelompok tani Subur Makmur yang beralamat di Dusun II

Blok D RT.07 Desa Rantau Makmur Kecamatan Rantau Pulung.
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi kepada Bapak
Camat Rantau Pulung, guna untuk melengkapi berkas permohonan
kami kepada Bupati Kutai Timur berupa permohonan bantuan DURIAN
MUSANG KING

Besar harapan dengan adanya ajuan permohonan kami ini dapat

dipertimbangkan dan dikabulkan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kelompok Tani Subur Makmur
Ketua

ISKANDAR

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iskandar

Jabatan : Ketua

Tempat/Tanggal lahir : Wono Sobo, 31 – 12 - 1965

No.Hp : 085391188903
Nama Kelompok : Kelompok tani Subur Makmur

Jenis usaha : Bidang Pertanian / Perkebunan/Peternakan

Alamat : Rt. 07 Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung

Dengan ini menyatakan benar – benar sebagai ketua Kelompok Tani Subur
Makmur Berdomisili di lingkungan Rt.07 Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung
kabupaten kutai Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan apabila di kemudian hari terdapat
penyalahgunaan, maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Dibuat di : Rantau Pulung

Pada Tanggal : 14 Februari 2022

Pemohon

ISKANDAR

KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

No : 12/KT-SM/RM-RP/II/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku pengurus Kelompok Tani Subur Makmur
Sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : Iskandar

 Jabatan : Ketua
Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung

2. Nama Lengkap : Oong

Jabatan : Sekretaris
Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung.

Sehubungan dengan pelaksanaan bantuan hibah

uang/barang……………………………………………… bersama ini kami menyatakan
bahwa :

1. Bahwa penggunaan hibah uang sebesar Rp. ……… / hibah barang/ jasa
berupa…………………………………………………………………………. Telah sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Uang/Barang Jasa (NPHD).
2. Bahwa kami akan bertanggung jawab secara penuh penggunaan hibah uang
sebesar Rp………./ hibah barang/ jasa
berupa……………………………………………….………. Dan bersedia di tuntut
secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat, secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Ketua, Sekretaris

ISKANDAR OONG

Mengetahui,
Kepala Desa Rantau Makmur

SATINO

KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal

No : 13/KT-SM/RM-RP/II/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku pengurus Kelompok Tani Subur Makmur
Sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : Iskandar

Jabatan : Ketua
Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung
 2. Nama Lengkap : Oong
Jabatan : Sekretaris
Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung.

Dalam rangka pengajuan dan penyampaian usulan bantuan sosial kepada Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur Tahun 2023/2024 berupa uang sebesar Rp. ……………….
(terbilang : …………………… Atau sosial barang
berupa……………………………………………………………………....senilai Rp.
………………………………

(terbilang : …………………………………………………………………………………………)

Dengan ini menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin tidak ada konflik secara
internal baik konflik yang bersifat administrasi, organisasi dan hukum yang berlaku dalam
wilayah Republik Indonesia dan bila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka kami dapat dituntut secara hukum serta tidak dapat mengajukan permohonan
bantuan sosial kepada Pemerintah Kabupaten Kutau Timur baik secara organisasi maupun
perorangan.

Demikian pernyataan ini dibuat, secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Ketua, Sekretaris

ISKANDAR OONG

Mengetahui,
Kepala Desa Rantau Makmur

SATINO

KELOMPOK TANI “ SUBUR MAKMUR “

DESA RANTAU MAKMUR KECAMATAN RANTAU PULUNG
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat : Jl, Bangau Blok D Rt.07 Dusun Sido Makmur Desa Rantau Makmur Hp. 085391188903

FAKTA INTEGRITAS
No : 14/KT-SM/RM-RP/II/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku pengurus Kelompok Tani Subur Makmur
Sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : Iskandar

Jabatan : Ketua
 Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung

2. Nama Lengkap : Oong

Jabatan : Sekretaris
Alamat organisasi : Jl. Bangau Blok D Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Pulung

Sehubungan dengan pelaksanaan bantuan hibah uang/barang

………………………………………………bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Bahwa penggunaan hibah uang sebesar Rp. ……………………… / hibah barang/ jasa
berupa…………..……………. Telah sesuai persetujuan usulan kami.
2. Bahwa kami akan bertanggungjawab secara penuh penggunaan hibah uang sebesar
Rp……………………./ hibah barang/ jasa berupa………………………………. Dan
bersedia di tuntut secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat, secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Rantau Makmur, 14 Februari 2022

Ketua, Sekretaris

ISKANDAR OONG

Mengetahui,
Kepala Desa Rantau Makmur

SATINO