PROPOSAL

PEMBANGUNAN SUMUR BOR

DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
PROPINSI LAMPUNG

PENGURUS PEMBANGUNAN SUMUR BOR

SEKRETARIAT : DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG
PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
PROPINSI LAMPUNG

PANITIA PEMBANGUNAN SUMUR BOR

SEKRETARIAT : DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG
 PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Propinsi Lampung
Alamat: Jl. Jendral Soedirman Kamp. Purwa Agung Kec. Negara Batin

No. : 04/ 139 / P-SB /PA/2022 Purwa Agung , 19 Januari 2022

Lamp : 1 Berkas
Hal : Proposal Bantuan Sumur BOR Kepada Yth,
Departemen Komunikasi Bang Indonesia
Di -
JAKARTA

Dengan Hormat ,

Bersama ini kami atas nama Warga Masyarakat Kampung Purwa Agung Kecamatan
Negara Batin Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung, dengan ini menyampaikan
permohonan bantuan Pembangunan Sarana penyediaan air baku ( Sumur Bor ) di
kampung kami.
Mengingat warga Masyarakat Dusun Taman Baru RW 02 RT 03 Kampung Purwa Agung
Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan, belum mempunyai sumber air bersih
yang layak dan sehat, Kebutuhan air Masyarakat untuk minum, mandi dan cuci saat
diperoleh dari sumur dangkal yang tidak terlindungi sehingga pada beberapa tahun
terakhir, banyak penyakit seperti: Muntaber dan Deare mewabah di Kampung Purwa
Agung Kecamatan Negara Batin.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan :
1. Surat Permohonan Asli
2. Susunan Panitia Pembangunan
3. Surat Keterangan Hibah Tanah Calon Lokasi
4. Surat Keterangan Domisili
5. Poto Objek Permohonan
6. Kopi Rekening panitia Pembangunan
7. Poto Copi KTP Pengurus / Panitia
8. Perkiraan Rencana Anggaran Biaya ( RAB )

Demikian Permohonan kami ini sampaikan, Besar harapan kami permohonan ini
dikabulkan mengingat air bersih sehat dan layak merupakan kebutuhan mendesak sebagai
salah satu sumber kehidupan warga masyarakat kami atas perhatian dan kerjasamanya
kami haturkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

MISRI
EKO SETIAWAN

Mengetahui
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, bahwasannya
Warga kami telah menyusun Proposal Permohonan Bantuan Pembuatan Sumur Bor dan
Sarana Prasarana di Wilayah Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten
Way Kanan Propinsi Lampung
Adapun visi dan misi pengajuan Proposal ini merupakan arah Untuk Kebutuhan
Masyarakat dalam mencapai air yang bersih dan layak.
Dengan tersusunnya Proposal permohonan ini, kami Masyarakat Kampung Purwa
Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung mengucapkan
banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu memberikan masukan dan
arahannya semoga mendapat imbalan dari Allah SWT.
Tentu saja dalam penyajian Proposal ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami
mohon saran koreksi dari pihak yang berkepentingan demi perbaikan dalam penyusunan
proposal di tahun-tahun mendatang.

Ketua Sekretaris

MISRI EKO SETIAWAN

Mengetahui
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
SUMUR BOR

I. PENDAHULUAN
Air bersih yang layak adalah kebutuhan penting bagi setiap warga masyarakat yang
mempunyai keinginan untuk hidup sehat . karena dengan air bersaih yang layak tubuh
akan sehat. Dimana air bersih yang layak juga bisa mengurangi resika dari terjangkit
penyakit-penyakit yang membahayakan tubuh kita, air bersih yang layak sangat perlu
untuk menjaga kebugaran tubuh kita, dengan air bersih yang layak tubuh kita akan
menjadi kuat dan sehat.

Warga masyarakat Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way
Kanan Provinsi Lampung sangat menginginkan kebutuhan air bersih yang layak
untuk sumber kehidupan dapat dipenuhi secara maksimal, namun terkendala dengan
minimnya sarana prasarana air bersih yang layak yang ada.

Dengan adanya fasilitas sarana dan prasarana air baku yang layak dan memadai
diharapkan masyarakat di kampung Purwa Agung dapat hidup sehat dan sejahtera
karena kebutuhan air bersih terpenuhi.

II. LATAR BELAKANG .

Dusun Taman Baru RW 02 RT 03 salah satu dusun yang berada di Kampung Purwa
Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung

III. MAKSUT DAN TUJUAN.

A. MAKSUD
Maksud dari proposal ini adalah untuk memperoleh bantuan dana sosial / hibah
dari anggaran bank indonesia dalam prosesnya masyarakat agar dapat berperan
aktif dalam pembangunan desa dalam bidang sarana dan prasarana air bersih yang
layak sumur BOR serta meningkatkan kesehatan dan kemandirian warga dusun
taman baru.

B. TUJUAN
Adapun pembangunan fasilitas air bersih yang layak di dusun taman baru RW 02
RT 03 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung bertujuan untuk :
1. Menyediakan sumber air baku yang layak, bersih dan sehat.
2. Mencegah dan mengurangi resiko dari dampak penyakit yang disebabkan dari
air yang konsumsi.
3. Untuk mengakomodirnya kebutuhan air bersih yang layak warga masyarakat
sehingga tidak menggangngu kepentingan individu masyarakat.
IV. KENDALA
Kehidupan warga Dusun Taman Baru dalam keseharian nya kendala utamanya adalah
belum adanya sumber air bersih yang layak dan dijadikan untuk mencukupi
kebutuhan minum, mandi dan cuci secara maksimal.
Kendala dan masalahnya yang dialami saat ini yaitu :
1. Minimnya sumber air baku yang layak berikut sarana prsarananya.
2. Kesehatan masyarakat sering terganggu dan rentan terjangkit penyakit akibat
kurangnya air bersih.
3. Warga masyarakat mengambil air dengan cara menumpang di sumur dangkal
warga yang mampu yang sudah tentu mengganggu kenyamanan.

V. RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN

Lokasi pembangunan sarana penyedia air baku tersebut terletak Di Dusun Taman
Baru RW 02 RT 03 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten
Way Kanan Provinsi Lampung warga masyarakat menghibahkan lahannya untuk
lokasi pembuatan tersebut.
VI. DISKRIPSI RENCANA KEGIATAN
Pembangunan sarana dan Prasarana air bersih yang layak di dusun taman baru RW
02 RT 03 kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung mempersiapkan tanah hibah

VII. PENUTUP
Pembangunan sarana dan Prasarana air bersih yang layak di dusun taman baru RW 02
RT 03 kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung benar-benar dibutuhkan oleh warga masyarakat, Untuk itu bantuan
dan dukungan dari semua pihak sangat kami perlukan.
Dalam kesempatan ini kami mewakili warga Purwa Agung Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung menghaturkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah memotifikasi dan bekerja sama, semoga dengan dilaksanakannya
pembangunan sarana dan prasarana air bersih yang layak tersebut, yang menjadi
kendala dan permasalahan dapat terentas dengan baik.

PANITIA` PEMBANGUNAN
MEWAKILI WARGA MASYARAKAT DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03
KAMPUNG PURWA AGUNG

Ketua Panitia Sekertaris Panitia

MISRI EKO SETIAWAN

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 STRUKTUR PENGURUSAN
PEMBANGUNAN SUMUR BOR
DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG
PURWA AGUNG

SUTARNO SUSANTO
Penasehat Pelindung

MISRI
Ketua

EKO SETIAWAN SUMARNO

Sekertaris Bendahara

Anggota
1. GATOT 8. SUWOKO
2. M. YASIN FADILLAH 9. NUR HADIP
3. PANUT 10. RATIMAN
4. M. TRI IEH SANTO 11. TASRIP
5. TAKLIM 12. SURYONO
6. SUPRIYANTO 13. RADIN
7. SUPANDI 14. SUPARDI

Bendahara Ketua Panitia

SUMARNO MISRI

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG PURWA AGUNG KEC. NEGARA BATIN
KAB. WAY KANAN

HARI / TANGGAL : Selasa, 18 Januari 2022

N
NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS PEMBANGUNAN SUMUR BOR
DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 PURWA AGUNG

Pada hari ini Selasa Tanggal 18 Januari 2022 telah di adakan musyawarah pembentukan
pengurus Pembangunan Sumur BOR yang dihadiri oleh tokoh masyarakat dan tokoh pemuda
Taman Baru RW 02 RT 03 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupten Way
Kanan
Setelah dilakukan musyawarah Pembentukan Panitia Pembnagunan Sumu BOR, Setelah
dilakukan Musyawarah Kreteria Calon Panitia dan Aturan kelembagaan diputuskan nama-nama
panitia pembangunan Sumur BOR yang tertuang dalam berita acara ini.

Panitia Pembangunan ini dibentuk untuk tugas Melaksanakan Perencanaan dan pemilharaan
kegiatan dari sumber tanah hibah / bantuan sosial dalam melaksanakan tugasnya, harus selalu
memperhatikan ketentuan kaidah-kaidah dan perturan yang ada. Serta dilaksanakan dengan
memperhatikan azaz jujur transparan, adil dan akun tabel.

Daftar Personil Panitia Pembangunan Sumur BOR adalah Sbb :

No Nama Kedudukan Dalam Panitia

1. MISRI Ketua
2. EKO SETIAWAN Sekertaris
3. SUMARNO Bendahara
4. GATOT Anggota

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwa Agung, 18 Januari 2022

Pimpinan Musyawarah Sekertaris

SUSANTO EKO SETIAWAN

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KAMPUNG PURWA AGUNG

Nomor : 2002/040/KP-PA /I/2022

TENTANG

Pengangkatan
Ketua , Bendahara, dan Sekertaris Pengurus Pembuatan Sumur Bor
Dusun Taman Baru

Kepala Kampung Negeri Agung Kec. Negeri Agung Kab. Way Kanan

Membaca )
Menimbang )
) Dst
Memperhatikan )
Mengingat )
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Pengangkatan Pengurus Pembangunan Sumur BOR Dusun Taman Baru
KEDUA : Terhitung Mulai tanggal 18 Januari 2022 Surat Keputusan ini ditetapkan
Mengangkat Saudara :

No Nama Jabatan
1 MISRI Ketua Pembangunan Sumur BOR
2 EKO SETIAWAN Sekertaris
3 SUMARNO Bendahara

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
PETIKAN : Surat Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan diindahkan.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN DOMISILI PANITIA PEMBANGUNAN

Nomor : 2002/041/KP-PA /I/2022

TENTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PANITIA PEMBANGUNAN SUMUR BOR

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 18 Januari 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana
Bantuan Social dan hibah yang tidak mengikat

Sepengatuhuan kami Panitia pembangunan sarana desa tersebut benar berdomisili atau
bertempat didusun Taman Baru RW 02 RT 03 kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan, Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Ditetapkan Di : Negeri Agung

Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN KEGIATAN

Nomor : 2002/042/KP-PA /I/2022

TENTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PANITIA PEMBANGUNAN SUMUR BOR

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 19 Januari 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana
Bantuan Social dan hibah yang tidak mengikat

Izin dimaksud untuk melaksanakan :

1. Usaha mencari sumber dana bantuan sosial / hibah.
2. Pengorganisasian warga masyarakat dalam kegiatan pembangunan desa.
3. Usaha yang dilakukan tidak bertentuan dengan hukum dan peraturan yang ada.
4. Kegiatan pembangunan yang dilaksanakan untuk mengkomodir kebutuhan warga
masyarakat dusun Taman Baru.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KAMPUNG KALI PAPAN
KECAMATAN NEGERI AGUNG
Kampung Kali Papan Kecamatan Negeri Agung Kabupaten Way Kanan

SURAT KETERANGAN HIBAH

Nomor : 422/ 05 / KP/ SKT / IV /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abu aris
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Kamp. Gedung Menang Kec. Negeri Agung – Way Kanan
Selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama :

Nama : Hairul Anuar

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Kamp. Gedung Menang Kec. Negeri Agung – Way Kanan
Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua Mewakili Masyarakat

Dengan ini Pihak Ke I ( satu ) dalam keadaan sehat , sadar, dan iklas tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun , menghibahkan tanah pekarangan milik saya pribadi terletak didusun I
Kamp. Gedung menang, dengan ukuran 6 x 5 = 30 M3

a Sebelah Barat Dengan : Jalan

b Sebelah Timur Dengan : Arifin
c Sebelah Utara Dengan : Saparudin
d Sebelah Selatan Dengan : Ali Asan

Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat dengan sebenar – Benarnya , Agar Kiranya
dapat Di pergunakan Sebagai mana Mestinya.

Gedung Menang , 13 April 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

HAIRUL ANUAR ABU ARIS

Mengetahui ;
Saksi – saksi
Kepala Kampung GedungMenang
1. NOFRIKA DIRUS .P 1 ………………….

2. AHMAD ALPAI 2………………….

DEDEK RADIKA
 Berita Acara Serah Terima Bantuan
Program Sosial Bank Indonesia

Pada hari ini, ..................................... tanggal ..................................... bulan ...................................

tahun ................. bertempat di ……………….......... pukul ….………....... WIB/WIT/WITA,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : Bank Indonesia

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : …………………………...............................................

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan kepada :

Surat Bank Indonesia No. .............................................. tanggal ....................................... perihal

........................................................................................................................................., dengan ini
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA bantuan *):

1. Barang berupa …….......................................................................................................................

2. Dana sebesar Rp. ...........................................................................................................................

(………………………………………………………………………………….....................…)
Untuk program atau kegiatan ……………………………………...……………………… yang
dilaksanakan di .................................................................................................................................

Demikian Serah Terima Bantuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANK INDONESIA ………………………….

MATRAI 10.000

………………………. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MISRI

No. Identitas : 1808111904730001

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sumur BOR

Dengan ini menyatakan bahwa mewakili dari seluruh panitia sumur BOR yang beralamat di
Dusun Taman Baru Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Propinsi Lampung, akan mempergunakan bantuan dana yang diberikan Bank Indonesia dalam
rangka Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) sebagaimana program yang telah disetujui/
proposal kami dan bertanggungjawab atas penggunaan bantuan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Taman Baru, 19 Januari 2022

MATRAI 10.000

MISRI
 SURAT PENUNJUKAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISRI

Lembaga : Panitia Pembangunan Sumur BOR

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sumur BOR

Dengan ini menyatakan bahwa data rekening sebagai berikut :

Nomor : 7768-01-008930-53-5

Nama : MASJID NURUL HUDA

Bank : BRI

Merupakan rekening resmi untuk kegiatan :

Pembangunan sumur BOR di Dusun Taman Baru Kampung Purwa Agung Kecamatan
Negara Batin Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Taman Baru, 19 Januari 2022

MISRI

Catatan : penunjuk bukan merupakan orang yang namanya tercantum didalam rekening
 SURAT PERNYATAAN MELENGKAPI DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISRI

Lembaga : Panitia Pembangunan Sumur BOR

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sumur BOR

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa akan melengkapi dokumen yang dibutuhkan untuk
kelengkapan Verifikasi Data Proposal pada Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taman Baru, 19 Januari 2022

MISRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MISRI

No. Identitas : 1808111904730001

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sumur BOR

Dengan ini menyatakan bahwa saya/lembaga belum/tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) dan bersedia mengikuti ketentuan pemotongan pajak yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taman Baru, 19 Januari 2022

MISRI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Kampung : Purwa Agung

Kecamatan : Negara Batin
Kabupaten : Way Kanan
Propinsi : Lampung
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH
SATUAN
I BAHAN
1 Semen 25 Sak Rp 75.000 Rp 1.875.000
2 Pasir pasang 3 M3 Rp 250.000 Rp 750.000
3 Split 1/2 cm 2 M3 Rp 450.000 Rp 900.000
4 batu bata 1500 Bh Rp 1.000 Rp 1.500.000
5 Pipa PVC Wavin AW 4 Inc 25 Btg / 4 M Rp 350.000 Rp 8.750.000
6 Pipa PVC Wavin AW 1,25 Inc 25 Btg / 4 M Rp 100.000 Rp 2.500.000
7 Pipa PVC Wavin AW 3/4 Inc 5 Btg / 4 M Rp 40.000 Rp 200.000
8 Sambungan Lurus 3 /4 Inc 10 Bh Rp 22.000 Rp 220.000
9 Sambungan Siku 1,25 Inc 10 Bh Rp 20.000 Rp 200.000
10 Sambungan Lurus 3/4 Inc 10 Bh Rp 10.000 Rp 100.000
11 Sambungan Siku 3/4 Inc 10 Bh Rp 10.000 Rp 100.000
12 Sambungan T 3/4 Inc 10 Bh Rp 10.000 Rp 100.000
13 Shok Drat Dalam 3/4 Inc 10 Bh Rp 10.000 Rp 100.000
14 Kran Air 10 Bh Rp 30.000 Rp 300.000
15 Tower 4 M ( Baja Siku ) 1 Set Rp 3.800.000 Rp 3.800.000
16 Seng Gelombang 2 Lbr Rp 70.000 Rp 140.000
Tangky Air ( kap. 1 M3 )
17 1 Bh Rp 2.200.000 Rp 2.200.000
Pinguin
18 Kabel NYY 2 X 2 1 Rol / 50 M Rp 700.000 Rp 700.000
19 Pompa Sub Mesible 1,5 PK 1 Unit Rp 14.000.000 Rp 14.000.000
20 Lem PVC 10 Bh Rp 15.000 Rp 150.000
21 Pgavel Pack / Krikil 5 Bh Rp 200.000 Rp 1.000.000
Instalasi Listrik PLN Daya
22 1 Unit Rp 4.000.000 Rp 4.000.000
1200
23 Isolativ PVC / Krikil 5 Bh Rp 500 Rp 2.500

II UPAH
1 Pekerja 18 Hok Rp 120.000 Rp 2.160.000
2 Tukang 6 Hok Rp 80.000 Rp 480.000
3 Biaya Pengeboran 100 Meter Rp 310.000 Rp 31.000.000

SUB TOTAL Rp 77.227.500

Mengetahui ;
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
 KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN DOMISILI PEMBANGUNAN SUMUR BOR

Nomor : 2002/043/KP-PA /I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PEMBANGUNAN SUMUR BOR

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 19 Januari 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana
Bantuan Social dan hibah yang tidak mengikat

Sepengetahuan kami lokasi pembangunan sumur BOR tersebut benar Berdomisili atau
berketempatan di dusun Taman Baru RW 02 RT 03 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara
Batin Kabupaten Way Kanan .

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 19 Januari 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI