PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH

DI SUSUN OLEH:
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASANGKAYU
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Jln. Pendidikan Desa Bulumario Kec.Sarudu Kab. Pasangkayu kode Pos : 91571
Call/SMS Center 0878446912333 Email: upt.pkmsarudu2@gmail.com

Nomor : Bulumario, Januari 2021

Lamp : 1 Gabung
Hal : Mohon Bantuan Pembangunan
Sarana Air Bersih
Kepada
Yth. Bapak Kepala Desa Bulumario
di-
Bulumario
Dengan Hormat
Melalui surat ini kami UPT Puskesmas Sarudu 2 di Desa Bulumario, Kec. Sarudu. Memohon
bantuan untuk pembangunan dan atau dibangunkan sarana air bersih. Yang penggunaannya sangat
dibutuhkan untuk kelangsungan pelayanan kesehatan sebagaimana mestinya.
Adapun barang yang dibutuhkan yaitu Bak Penenang sumber ukuran 3 m x 1m x 1 m bak
penampung ukuran 6 m x 6 m x 2 m,5 buah viber (bak distribusi)kapasitas @ 3300 L, pipa induk
ukuran Ǿ 3”= 1500 m , Ǿ 2,5”= 1500 m,Ǿ 2”=1500 m,Pipa Jaringan Ǿ 1”=5000 m(Sudah ada
Swadaya masyarakat 2000 m), Pipa Distribusi Ǿ 3/4"=1000 m, Ǿ 1/2=1000 m dan Aksesoris lainya,
dan kelas pipa yang dipakai, yaitu Wavin AW dari sumber ke bak penempung yaitu 4500 m,pembagian
ke hilir yaitu 5000 m sehingga keseluruhan pipa yang dibutuhkan yaitu 9500 m dan pipa yang
diperkirakan menelan biaya Rp. 615.635.000 ( enam ratus lima belas juta enam ratus tiga puluh lima
ribu )
Demikian surat ini kami buat dalam rangka mohon bantuan dana untuk pembelian material
tersebut di atas . Atas dukungan dan partisipasi Bapak/Ibu, sebelumnya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Bulumario, Januari 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sarudu 2

Mustakim, A.Md. Kep

Nip. 197307181995031003
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya penyusunan proposal
pembangunan sarana penampungan dan instalasi pipa air bersih di UPT Puskesmas Sarudu 2, Desa
Bulumario, Kec. Sarudu, Kab. Pasangkayu
Dalam proposal ini kami sampaikan rencana program pembangunan, baik perencanaan dalam
bentuk kegiatan, data kebutuhan Penampungan dan sket persebaran instalasi alur pipa. Proposal ini
diharapkan sebagai acuan dalam melaksanakan /menyelesaikan program ini, serta sebagai bahan
pertimbangan bagi pihak-pihak terkait yang diharapkan ikut berperan serta dalam pembangunan
pengadaan sarana air bersih di UPT Puskesmas Sarudu 2.
Demikian, mudah-mudahan proposal ini dapat bermanfaat bagi kita dan apabila dalam
penyusunan proposal ini terdapat kekurangan kami mengharapkan bimbingan, kritik dan saran semua
pihak demi kesempurnaannya.

Bulumario, Januari 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sarudu 2

Mustakim, A.Md. Kep

Nip. 197307181995031003
 HALAMAN PENGESAHAN
1 Judul Proposal : Permohonan Bantuan Pembangunan Sarana Air Bersih
2 Nama Kelompok : Panitia Pembangunan Sarana Air Bersih UPT Puskesmas
Sarudu 2

3 Alamat :
Desa Bulumario, Kec. Sarudu, Kab. Pasangkayu

4 Nama Lengkap Ketua : Mustakim, A.Md. Kep

5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Telepon/Hp : 081285947149

Bulumario , 11 Januari 2020

PANITIA PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Desa Bulumario, Kec. Sarudu, Kab. Pasangkayu

Ketua Sekretaris

( SUGIARTA, S.Pd, Sd ) (ARTADI)

Mengetahui:
Kepala Dusun Tuban Kepala Dusun sumur Duyung

(K A S I T A) (S U D I A N T O)

Reg.No : Reg.No :
Tanggal : Tanggal :
Kades Jenggala Kades Tegal Maja

( SAMSU RIJAL HARIAWAN,ST ) ( Ir. R U S D I )

Reg.No :
Tanggal :
Camat Tanjung

SAPARUDIN, SH
NIP.
 BAB. I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Rencana pembangunan sarana air bersih ini terencana sejak tahun 2019 karena berdasarkan
Permenkes No. 32 tahun 2017 tentang standar baku mutu kesehatan lingkungan dan

masih ada masyarakat dusun tuban dan Dusun lain yang belum mendapatkan air yang layak
untuk dikusumsi dan kalaupun ada masyarakat kami harus membuang banyak tenaga untuk
memikul dan mengambil air sumur saring dikali yang ada dengan jaraknya yang cukup jauh dan
itupun sering menjadi sumber masalah karena debet air yang tidak cukup
Pengadaan Barang/Bahan ini dimaksudkan untuk pembangunan sarana dan prasarana air
bersih yang terdiri dari bak penenang (Sumber),Bak penampung,Meter air,Aksesoris,pipa
induk,pipa jaringan untuk pendistribusian air ke pelosok-pelosok yang ada di Dusun Tuban dan
sekitarnya mengingat banyaknya kebutuhan yang diperlukan, untuk proses ini maka diperlukan
adanya bantuan dari instansi pemerintah atau para donatur untuk berpartisipasi dalam
mensukseskan program masyarakat ini.
Hasil survey dari juru tehnis Penampungan ini mengkalkulasikan kebutuhan pipa dengan total
panjang pipa yang dibutuhkan sejauh 9,5 km. sasaran pembangunan sarana air bersih ini adalah
Dusun Tuban dan Dusun Sumur Duyung yang terdiri dari 5 blok/titik pendistribusian dengan jarak
9,5 km (Dihitung dengan seluruh pipa induk,jaringan,dan instalasi)dan jumlah penduduk ± 200
KK.

B. Maksud dan Tujuan

Pembangunan sarana air bersih ini dimaksudkan pemerataan suplay air bersih ke pelosok-
pelosok yang belum mendapatkan suplay air dan untuk mempermudah pengontrolan dan
pengaturan ke jalur masing-masing dari tiap-tiap blok di Dusun Tuban dan sebagian masyarakat
Dusun Sumur Duyung .
Adapun tujuan-tujuan yang ingin di capai, yaitu :
1. Untuk menumbuhkan rasa memiliki dan rasa tanggung jawab bersama terhadap kewajiban
pembangunan sarana air bersih yang ada di Desa Tegal Maja.
2. Pemerataan suplay air bersih dan permudah dalam pengontrolan , pengawasan system
pendistribusian air oleh desa.
3. Terciptanya kesejahtraan, kedisiplinan, dan keamanan bagi kelompok pemakai air di Desa
Tegal Maja.

C. Sasaran dan Target.

- Terciptanya sarana dan prasarana air bersih di semua penjuru dusun oleh desa setempat.
- Terciptanya system kepengurusan yang handal
- Terciptanya kenyamanan, kesejahtraan, dan kemakmuran masyarakat .
 BAB. II

A. Waktu dan Lokasi Pelaksanaan

Program pembangunan pipa air minum ini direncanakan mulai pada tahun 2012 dan
target penyelesainnya pada tahun 2015 . Lokasi pelaksanaanya di jalur Dusun Gerenggeng Desa
Jenggala kec.Tanjung Kab.Lombok Utara,Dusun Tuban,Dusun Sumur Duyung Desa Tegal maja
Kec. Gangga Kab. Lombok Utara oleh Kelompok Pemakai Air dan pemerintah dusun
bersangkutan.

B. Potensi
Adapun potensi yang dimiliki yaitu mata air “TIRTA ERAT TANAK MAL”
diperkirakan 3 lieter per detik dan air tersebut adalah mata air permanen karena telah disurey pada
musim kemarau dan perbedaan ketinggian sumber yaitu sumber berada lebih tinggi dari daerah
tujuan distribusi yaitu sekitar ± 200 m,material lokal (batu dan pasir),tenaga swadaya masyarakat
(anggota pemakai air).

C. Biaya dan Sumber Dana

Adapun sumber dana yang diharapkan adalah :
1. Dari warga masyarakat pemaki air yang berjumlah ± 200 KK
2. Dari Dermawan ( donator)
3. Sumbangan dari dalam desa dan luar desa dan kecamatan, berupa bantuan , subsidi dari
pemerintah, badan-badan lain serta perorangan.
4. Dari anggaran pembangunan pemerintah yang bersumber APBD II,APBD I dan Pusat.

D. Lampiran
Dalam proposal pembangunan ini dilampirkan hal-hal sebagi berikut:
1. Struktur Organisasi Kepanitiaan Pembangunan Penampungan Air Bersih “TIRTA ERAT
TANAK MAL”.
2. RAB
Demikian proposal ini kami buat sebagi bahan pertimbangan bagi pihak-pihak terkait untuk
dengan ikhlas memberikan bantuan, dan sumbangan dana atau bentuk barang sesuai kebutuhan
(RAB terlampir), supaya bisa terlaksananya program Pembangunan Penampungan Air Minum yang di
programkan oleh Kelompok Pemakai Air Desa Tegal Maja Kec. Tanjung Kab. Lombok Utara, NTB .
Atas dukungan dan sumbangannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Ketua

( S U G I A R T A, S.Pd, Sd )
 PANITIA PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR BERSIH
“TIRTA ERAT TANAK MAL”
Gabungan Kelompok Masyarakat Pemakai Air (GAPOKMAIR)
Dusun Sumur Duyung dan Dusun Tuban Desa Tegal Maja Kec.Tanjung Kab.Lombok Utara
I. Struktur Kepanitraan
Pelindung Penasehat
1. Kepala Desa Tegal Maja
2. Kepala Desa Jenggala
Pembina
1. Jumarti
2. Kepala Dusun Sumur Duyung.
3. Kepala Dusun Tuban
Ketua : Sugi, S.Pd.Sd
Sekretaris : Artadi
Bendahara : Ujianto

Tehnis : Jumarti
Humas : Supianto, S.Pd
Dana : Edi

PANITIA PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR BERSIH

“TIRTA ERAT TANAK MAL”
Gabungan Kelompok Masyarakat Pemakai Air (GAPOKMAIR)
Dusun Sumur Duyung dan Dusun Tuban Desa Tegal Maja Kec.Tanjung Kab.Lombok Utara

Ketua

(SUGIARTA,S.Pd,Sd )
 PANITIA PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR BERSIH
“TIRTA ERAT TANAK MAL”
Gabungan Kelompok Masyarakat Pemakai Air (GAPOKMAIR)
Dusun Sumur Duyung dan Dusun Tuban Desa Tegal Maja Kec.Tanjung Kab.Lombok Utara

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Dia Volum Satuan Harga Pemerintah Swadaya
No Uraian Type meter e Satuan (Rp) (A) (B)

1 Pipa induk AW 3” 375 lj 374.000 140.250.000

2 Pipa induk AW 2,5 “ 375 lj 338.000 126.750.000

3 Pipa induk AW 2” 125 lj 262.000 32.750.000

4 Pipa jaringan AW 1” 1250 lj 110.000 82.500.000 55.000.000

5 Pipa jaringan AW 3/4" 250 lj 60.000 15.000.000

6 Pipa Instalasi AW 1/2" 250 lj 40.500 10.125.000

7 Bak distribusi Brand 3300L 5 Bh 6000.000 30.000.000

8 Seman 3 Roda - 100 sak 80.000 8.000.000

9 Besi 12" SNI 12" 100 lj 130.000 13.000.000

10 Besi bergel 6” SNI 6“ 40 lj 40.000 1.600.000

11 Kerikil 14,4 M3 400.000 5.760.000

12 Pasir 30 M3 150.000 4.500.000

13 Batu kali 12 M3 200.000 2.400.000

14 Aksesoris dan Secuk 10.000.000

Alat bantu(alat
sambung,Alat upnya
bantu tukang
dll)
15 Meter Air SNI 100 300.000 30.000.000

16 Tukang 400 HOK 60.000 20.520.000 3.480.000

17 Pekerja 400 HOK 40.000 13.680.000 2.320.000

18 Papan Gesting 3 M3 2.000.000 6.000.000

19 Kayu usuk 1 M3 2.000.000 2.000.000

Pemerintah ( A ) + Swadaya Masyarakat ( B ) 554.835.000 60.800.000

Total 615.635.000

Ketua Sekretaris

( SUGIARTA, S.Pd,Sd ) (ARTADI)

 PANITIA PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR BERSIH
“TIRTA ERAT TANAK MAL”
Gabungan Kelompok Masyarakat Pemakai Air (GAPOKMAIR)
Dusun Sumur Duyung dan Dusun Tuban Desa Tegal Maja Kec.Tanjung Kab.Lombok Utara
Nomor :01/PPPAB-TETM/DSN.TBN/VI/2014 Tegal Maja, 19 Juni 2014
Lamp : 1 Gabung
Hal : Mohon Bantuan Pembangunan
Sarana Air Bersih
(Penampungan)
Kepada
Yth. Bapak Bupati Lombok Utara & Kepala Dinas PU
Cq. Kabid Cipta Karya
di-
Lendang Bagian Gangga.
Dengan Hormat
Kepada Bupati Kepala Daerah Kabupaten Lombok utara yang kami hormati dan Kepala Dinas PU
Kabupaten Lombok Utara yang kami hormati pula ,bersama surat ini kami warga masyarakat Sedempel Dusun
Tuban,San Gol,Medain,Selekong Dusun Medain,Buani Melekit Dusun Sumur Duyung dan
Semagek,Sempak,Nyuh Areng Dusun sempak sampai pada saat ini beberapa titik kampong tersebut diatas
belum memiliki sarana air bersih,yang mana pada musim kemarau warga kami kesulitan untuk mendapatkan air
bersih ,oleh karena itu kami sepakat membentuk Panitia Pembangunan Penampungan Air Bersih,PANITIA
PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR BERSIH “ TIRTA ERAT TANAK MAL” namun dikarenakan letak
sumber air yang kami dapatkan cukup jauh dan kami tidak mampu membangun sepenuhnya cecara
swadaya,maka kami segenap masyarakat yang tinggal didareh tersebut diatas mengharapkan kepada Pemerintah
Daerah Kabupaten Lombok Utara berkenan untuk membantu.
Adapun barang yang dibutuhkan yaitu Bak Penenang sumber ukuran 2 m x 2m x 1 m bak penampung
ukuran 6 m x 6 m x 2 m,3 buah viber (bak distribusi)kapasitas @ 3300 L, pipa induk ukuran Ǿ 3”= 1500 m , Ǿ
2,5”= 1500 m,Ǿ 2”=1500 m,Pipa Jaringan Ǿ 1”=5000 m(Sudah ada Swadaya masyarakat 2000 m), Pipa
Distribusi Ǿ 3/4"=1000 m, Ǿ 1/2=1000 m dan Aksesoris lainya, dan kelas pipa yang dipakai, yaitu Wavin AW
dari sumber ke bak penempung yaitu 4500 m,pembagian ke hilir yaitu 5000 m sehingga keseluruhan pipa yang
dibutuhkan yaitu 9500 m dan pipa yang diperkirakan menelan biaya Rp. 615.635.000 ( enam ratus lima belas
juta enam ratus tiga puluh lima ribu )
Demikian proposal sederhana yang jauh dari sempurna ini yang membutuhkan bimbingan dari semua
kalangan,proposal ini kami buat dalam rangka mohon bantuan dana untuk pembangunan Penampungan air
bersih Atas dukungan dan partisipasi Bapak/Ibu dan semua pihak, sebelumnya kami ucapkan banyak terima
kasih.

PANITIA PEMBANGUNAN PENAMPUNGAN AIR

BERSIH “TIRTA ERAT TANAK MAL”
Gabungan Kelompok Masyarakat Pemakai Air (GAPOKMAIR)
Dusun Sumur Duyung dan Dusun Tuban Desa Tegal Maja Kec.Tanjung Kab.Lombok Utara

Ketua, Sekretaris

SUGIARTA, S.Pd, Sd ARTADI

Kades Jenggala Kades Tegal Maja

SAMSU RIJAL ARIAWAN, ST Ir. R U S D I

Camat Tanjung

SAPARUDIN, SH
NIP. ……………
Fhoto proses pengerjaan bak penenang sementara oleh Kepala Desa Tegal Maja dan warga masyarakat
dari beberapa Dusun yang ada di Desa Tegal Maja
 LAMPIRAN II DENAH

Pipa Instalasi Pipa Instalasi

Pipa Instalasi 3/4”
3/4"&1/2”=200 3/4"&1/2”=300 m
&1/2”=500 m
BAK DISTRIBUSI MEDAIN BAK DISTRIBUSISEMPAK
BAK DISTRIBUSI DAN NYUH ARENG
& DASAN LEKONG
SEMAGEK (DSN.SEMPAK)
(DSN.MEDAIN)
(DSN.SEMPAK)
REPORSWAR/ BAK Pipa Jar 1” =
INDUK SEDEMPEL 3000 m

Pipa jar 1”
Pipa Induk 3’,2,5”,2” =2000 m
=4500 m

BAK DISTRIBUSI SEDEMPEL BAK DISTRIBUSI BUANI & MELEKIT

(DUSUN TUBAN) (DSN S.DUYUNG

Pipa Instalasi
3/4"&1/2”=750 m
SUMBER AIR Pipa intalasi
& BAK 3/4"&1/2”=500 m
PENENANG