Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Jln. Pendidikan Desa Bulumario Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu Kode Pos : 91571
Call/SMS Center 087846912333 Email : upt.pkmsarudu2@gmailcom

LAPORAN OPERASI
No. RM :
Nama :
TTL / Umur/ JK :
Ruangan :
Penanggung jawab biaya :
KIS/BPJS/Umum
Nama Dokter/Perawat/Bidan :

Jenis Anastesi :

Diagnosa :

Tanggal operasi Jam dimulai operasi Jam operasi selesai Lama operasi berlangsung

Laporan operasi :

Tanda tangan petugas/pelaksana :


PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Jln. Pendidikan Desa Bulumario Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu Kode Pos : 91571
Call/SMS Center 082237945089 Email : upt.pkmsarudu2@gmailcom
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI
No. RM :
Nama :
TTL / Umur/ JK :
Ruangan :
Penanggung jawab biaya :
KIS/BPJS/Umum
TANGGAL TTV
KU REAKSI ALERGI
JAM TD N P S

SEBELUM
ANASTESI

SELAMA
TINDAKAN

SETELAH
TINDAKAN

PETUGAS MONITORING

(_____________________)

Anda mungkin juga menyukai