KEMENTERIAN KESEHATAN

RSCM

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430

Telp :

Kotak Pos 1086

Fax :

3918301, 31930808 (Hunting)

3418991

RAHASIA

RESUME MEDIS
Nama Pasien :

NRM:

Tgl. Lahir :

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar/Meninggal

Penanggung Pembayaran

Diagnosis/masalah waktu masuk

Umur :

Jenis Kelamin:

L/P

Ruang Rawat Terakhir

Ringkasan riwayat penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting:

Terapi/Pengobatan selama
di rumah sakit :

Hasil Konsultasi :

Diagnosis Utama :

ICD10 :

Diagnosis
Sekunder :

1.

ICD10 : 1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

1.

ICD9CM : 1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

Tindakan/
Prosedur :

Bersambung ke hal. 2

1/2

0001/rev02/PRM/2012
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien :

Nomor
Rekam medis

Alergi (reaksi obat)

Hasil Laboratorium
belum selesai
(pending)

Diet :
Intruksi/Anjuran dan
Edukasi (Follow up) :

Kondisi Waktu Keluar :

1. Sembuh

Pengobatan dilanjutkan :

Poliklinik RSCM

2. Pindah RS
RS. Lain

3. Pulang atas
permintaan sendiri
PUSKESMAS

5. Lain-lain :

4. Meninggal
Dokter luar

..

Tanggal kontrol poliklinik : ....

Terapi Pulang :
Nama Obat

Jumlah

Dosis Frekuensi Cara pemberian

Nama Obat

Jumlah

Dosis Frekuensi Cara pemberian

Jakarta,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda tangan & Nama lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam medis
Lembar 3 : Penjamin
2/2

0001/rev02/PRM/2012
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH