PEMERINTAH KABUPATEN JEUMPA

DINAS KESEHATAN

UPTD . PUSKESMAS
JEUMPA

Dinkes.Kab.
JEUMPA

Jln. B. Aceh Medan, Desa Cot Bada Kec. Jeumpa Kab Bireuen

UPTD UPT
PUSKESM
JEUMPA

Email,puskesmasjeumpa@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH

PADAT MEDIS
ANTARA
KLINIK KECANTIKAN KUSUMA BIREUEN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
JEUMPA, BIREUEN
No. 1 / MOU/ KKK/ XII/2015
No..

Pada hari ini , Senin tanggal dua puluh satu, bulan

Desember, tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1

Syarifah Rahmah

Selaku Pemilik Klinik Kecantikan

Kusuma, yang berkedudukan di Jalan
Sultan Iskandar Muda No. 88 Bireuen,
yang bertindak untuk Atas Nama Klinik
Kecantikan Kusuma Bireuen
Selanjutnya disebut Pihak
pertama

Dr. Zubaidah

Selaku Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen, yang ber
Kedudukan di Jalan Medan Banda
Aceh, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten
Bireuen yang dalam Hal ini bertindak
untuk atas nama Puskesmas Jeumpa,
yang selanjutnya di Sebut Pihak
1

kedua
PASAL I ( SATU )
DEFINISI
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal
berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pemilik Klinik
Kecantikan Kusuma, yang berkedudukan di Jalan
Sultan Iskandar Muda No. 88 Bireuen
2. Bahwa PIHAK KE DUA
adalah Kepala Puskesmas
Jeumpa, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen
3. PARA PIHAK
bermaksud
untuk mengadakan
kerjasama untuk melakukan pengolahan
limbah
padat medis Klinik Kecantikan Kusuma Bireuen di
Tempat pengolahan limbah padat Medis Puskesmas
Jeumpa, Bireuen.
Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk
mengadakan perjanjian dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
PASAL 2 ( DUA )
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian
kerjasama ini bermaksud untuk melakukan
pengelolaan limbah padat medis Klinik Kecantikan Kusuma
Bireuen
yang belum mempunyai Incinerator yang
dilakukan di Puskesmas Jeumpa yang sudah mempunyai
Incinerator , agar limbah padat medis Klinik Kecantikan
Kusuma Bireuen tidak mencemari lingkungan sekitarnya.
PASAL 3 ( TIGA )
PENGERTIAN DAN ISTILAH
Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :
1

Puskesmas

Suatu unit pelaksana fungsional yang

berfungsi sebagai pusat pembangunan
kesehatan, pusat pembinaan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan serta
2

Klinik Kecantikan

Limbah Padat
Medis

Incinerator

pusat
pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama
yang
menyelenggarakan
kegiatannya secara menyeluruh, terpadu
yang berkesinambungan pada suatu
masyarakat yang bertempat tinggal dalarn
suatu wilayah tertentu
klinik kecantikan merupakan sebuah unit
perawatan yang menawarkan pelayanan
jasa di bidang perawatan kesehatan dan
kecantikan kulit, rambut, kuku, dan
lainnya
Limbah padat yang dihasilkan oleh
kamar operasi,
Kamar bersalin, laboratrium seperti
jarum injeksi, Ampul bekas obat, botol
obat, botol infus, pisau
Operasi, slang infus
IV Cateter ,
Foley cateter,
Urine bag, Kasa , kapas, sarung
tangan dan jaringan Bekas operasi.
Suatu alat yang digunakan untuk
membakar limbah Padat medis rumah
sakit

PASAL 4 ( EMPAT )
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Fasilitas dan sarana yang
diberikan oleh pihak kedua
dalam perjanjian ini adalah
Meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator
PASAL 5 ( LIMA )
PROSEDUR
A. Prosedur penerimaan limbah padat medis
1. Pihak kedua akan menerima dan
memberikan pelayanan ke pihak pertama apabila
diminta oleh pihak pertama.
3

2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua

harus sudah di kemas didalam kantung plastic
yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar
oleh pihak pertama ke Puskesmas Jeumpa, Bireuen
yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan
dengan limbah padat medis yang tidak tajam.
B. Pihak kedua berhak menolak memberikan
pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak
pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih
dahulu.
2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah
dengan yang tidak tajam.
C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak
pertama tergantung kapan limbah padat medis pihak
pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima
limbah padat medis tersebut pada lokasi
pembakaran yang telah disediakan oleh Puskesmas
Jeumpa, Bireuen.
D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran
1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak
kedua, maka pihak ke dua akan menerbitkan
invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke
pihak pertama dalam jangka waktu selambat
lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak
pelayanan pengolahan limbah padat medis
dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh
pihak pertama secara langsung ke pada pihak
kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran
sebesar nilai yang diatur per sekali pembakaran
sesuai dengan qanun tentang Restribusi Pelayanan
Kesehatan atau hasil kesepakatan bersama
parapihak.
4

PASAL 6 ( ENAM )
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS
1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis
yang diberikan oleh pihak kedua , maka pihak
kedua berhak
mengenakan tarif
pelayanan
pengolahan Limbah padat medis yang telah
disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana
pihak kedua sewaktu waktu berhak
melakukan perubahan atas tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis pada pihak
pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan
sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah
padat medis tersebut wajib diadakan kesepakatan
tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan
tarif
pelayanan pengolahan limbah padat medis
yang berlaku sebelumnya.
PASAL 7 ( TUJUH )
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai
tanggal 21 Desember 2015 sampai dengan 21
Desember 2018
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum
diselesaikan oleh masing masing pihak wajib
untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya
tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap
melanjutkan pengolahan limbah padat medis
sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.
PASAL 8 ( DELAPAN )
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan

perjanjian ini, maka para pihak akan menyelesaikan
secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan
musyawarah mufakat, maka para pihak akan memilih
domisili hukum yang tetap.
PASAL 9 ( SEMBILAN )
ALAMAT SURAT MENYURAT
Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan
dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan
diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau
melalui faksimaili dengan lamat sebagai berikut :
1. KLINIK KECANTIKAN KUSUMA BIREUEN
Jl. Sultan Iskandar Muda No. 88 Bireuen
Up.
: Syarifah Rahmah
Telp
: 0644 324 377
2. PUSKESMAS JEUMPA
Jl. Medan Banda Aceh, Kecamatan Jeumpa, Bireuen
Up.
: Dr. Zubaidah
Telp.
: 0852 602 662 050
Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak
dalam rangkap 2 (dua) , ber materaikan cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun
seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama

Pihak

Kedua

= Syarifah Rahmah =
Zubaidah =
Pemilik Klinik Kecantikan Kusuma
Jeumpa

= Dr.
Kepala Puskesma