Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan

Cq.Sie Kefarmasian
Kabupaten Kutai Timur
di
Perihal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)
Sangatta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :…………………………………………………………………..
No. KTP :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………………..
NPWP :…………………………………………………………………..
No. STRA :…………………………………………………………………..
Masa berlaku STRA sampai : …………………………………( tanggal bulan tahun )
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek,
Pada :
Nama Apotek :…………………………………………………………………..
Alamat Apotek :…………………………………………………………………..
Telepon :…………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan :…………………………………………………………………..
Kecamatan :………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :…………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Ijin Apotek
2. Fc Surat rekomendasi dari IAI
3. Foto Copy STRA, SIPA dan Ijazah Apoteker
4. Surat Yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak
Milik/Sewa/Kontrak.
5. Foto Copy Surat TDP
6. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )
7. Fotocopy Peta Lokasi dan Denah Bangunan
8. Foto Copy NPWP Apoteker
9. Surat Izin Atasan ( Bagi Pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI Dan
Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)
10. Surat penunjukan & pernyataan sanggup menjadi penanggung jawab Apotek
11. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik Dengan Pemilik Sarana
Apotik( Jika PSA dengan APA adalah orang yang berbeda )
12. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik dan Apoteker Pengelola Apotek Tidak
Terlibat Pelanggaran Peraturan perUndang -Undangan dibidang Obat.
13. Foto copy KTP PSA dan APA ( Apoteker Pengelola Apotek)
14. Daftar Alat Perlengkapan Apotek terperinci
15. Daftar kepustakaan wajib Apotek yang dimiliki
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

…………….,………………..
Pemohon,

(....................................)
Nama Lengkap
 Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Timur
di
Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)
Karena Pergantian PSA, APA, dan Lokasi Sangatta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :…………………………………………………………………..
No. KTP :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………………..
NPWP :…………………………………………………………………..
No. STRA :…………………………………………………………………..
Masa berlaku STRA sampai : …………………………………( tanggal bulan tahun )
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek,
Pada :
Nama Apotek :…………………………………………………………………..
Alamat Apotek :…………………………………………………………………..
Telepon :…………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan :…………………………………………………………………..
Kecamatan :………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :…………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Ijin Apotek
2. Fc. Surat rekomendasi dari IAI
3. Foto Copy STRA, SIPA dan Ijazah Apoteker
4. Surat Yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak
Milik/Sewa/Kontrak.
5. Foto Copy Surat TDP
6. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )
7. Fotocopy Peta Lokasi dan Denah Bangunan
8. Foto Copy NPWP Apoteker
9. Surat Izin Atasan ( Bagi Pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI Dan
Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)
10. Surat penunjukan & pernyataan sanggup menjadi penanggung jawab Apotek
11. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik Dengan Pemilik Sarana
Apotik( Jika PSA dengan APA adalah orang yang berbeda )
 12. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik dan Apoteker Pengelola Apotek Tidak
Terlibat Pelanggaran Peraturan perUndang -Undangan dibidang Obat.
13. Foto copy KTP PSA dan APA ( Apoteker Pengelola Apotek)
14. Daftar Alat Perlengkapan Apotek terperinci
15. Daftar kepustakaan wajib Apotek yang dimiliki
16. Surat keterangan tidak berkeberatan dari apoteker lama untuk digantikan
17. Berita Acara serah terima peralihan tanggung jawab pelayanan kefarmasian

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

…………….,………………..
Pemohon,

(....................................)
Nama Lengkap