1. Nama Faskes :
2. Alamat Praktek :
Kode Pos (wajib di isi)
3. No. Telepon :
4. Email :
KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak ya tahun ( ..... s/d......)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak ya tahun ( ..... s/d......)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak ya tahun ( ..... s/d......)
d. Praktek Pribadi tidak ya tahun ( ..... s/d......)
e. lain-lain (sebutkan) tidak ya tahun ( ..... s/d......)
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas .... Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
E. KOMITMEN PELAYANAN
,., 20..
Pimpinan Faskes
(..)
FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )
1. Nama Faskes :
2. Alamat Praktek :
Kode Pos (wajib di isi)
3. No. Telepon :
4. Email :
KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Perawat Gigi tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )..
3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......)
d. Praktek Pribadi tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......)
e. lain-lain (sebutkan) tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......)
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas .... Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Lap pengering Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Nama Faskes :
3. Alamat Praktek :
Kode Pos (wajib di isi)
4. No. Telepon :
5. Email :
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan). Koreksi ..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
3. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( ..... s/d......) Koreksi ..
Asuransi Kesehatan
Sebutkan
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas .. Orang Koreksi ..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ..
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ..
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada Koreksi ..
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ..
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ..
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap Koreksi ..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap Koreksi ..
E. KOMITMEN PELAYANAN
,., 20..
Pimpinan Faskes
(..)
FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes :
3. Alamat Faskes :
Kode Pos (wajib di isi)
4. No. Telepon :
5. Email :
KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang 2 orang
d. Apoteker tidak ada 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang 2 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas .... Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Nama Faskes :
3. Alamat Faskes :
Kode Pos (wajib di isi)
4. No. Telepon :
5. Email :
KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang
C. Dokter jaga tidak ada 1 orang 2 orang
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang 2 orang
d. Perawat Jaga tidak ada 1 orang 2 orang
d. Apoteker tidak ada 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang 2 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas .. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Pantry Tidak Ada Ada
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan 5 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap
E. KOMITMEN PELAYANAN