FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PRAKTIK DOKTER GIGI)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada

2. Pelatihan Kompetensi
a. Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..

3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

5. Penghargaan / Prestasi Tidak Pernah Pernah Tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
 d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang

b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
d. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
h. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
i. Desinfektan Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada lengkap
(minimal keterangan nilai OHIS)

5. Perlengkapan penunjang umum

a Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada
b TV Tidak Ada Ada
c Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak Ada Ada
b. Kotak saran Tidak Ada Ada
c. Informasi banner Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
e. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
f. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
g. Scaler Unit Tidak Ada Ada
 h. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
i. RO Viewer Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nierbaken Tidak Ada Ada
m. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
n. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

2. Bahan Medis Habis Pakai

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
e. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
f. Lidocaine Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada

3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung

3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada

4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang

5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)