4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN
Diantaranya Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehatan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Rasio Dokter berbanding Peserta (bln terakhir sebelum rekreden) > 10.000 ≤ 10.000
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
c. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada
d. Petugas Administrasi tidak ada ada
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktik Pribadi Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
4. Pengalaman kerja sama dengan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Papan Nama RPMDG Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
e. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada dengan OHIS
(minimal keterangan nilai OHIS)
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak Ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak Ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak Ada Ada
d. Soundsystem Tidak Ada Ada
e Media Sosial Tidak Ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Tidak
3.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 4 bintang Rating faskes >= 4 bintang
Megetahui,
Pimpinan Faskes
(…………………………...............................)