FORMULIR KREDENSIALING

HEMODIALISA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pemilik Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Rekomendasi dari PERNEFRI

c. Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

e. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau tidak ada ada
pengawas unit dialisis

b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat

pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi, tidak ada ada
sebagai penanggung jawab

c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang

d. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada ada

e. Tenaga administrasi tidak ada ada

f. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan tidak ada ada
Ginjal Hipertensi

g. Sertifikat Pelatihan Hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi tidak ada ada
profesi

h. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi seluruh ada, tapi tidak ada, lengkap
tidak ada
pegawai lengkap seluruh pegawai
2. Pengalaman Praktek < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…)

Perusahaan Asuransi Kesehatan Sebutkan ………………………………………

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan……………………………..)

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

 h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada

i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada

Tidak dilalui
j. Akses lokasi dilalui kendaraan umum kend. Umum dilalui kend. Umum roda 4
Roda 4

k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil

l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada

m. Sarana Genset Tidak Ada Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai Tidak Ada Ada

b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada

e. Peralatan pengolahan air untuk Tidak Ada Ada

dialisis yang memenuhi standar

f. Kelengkapan peralatan lain sesuai Tidak Ada Ada

kebutuhan

3. Perlengkapan Penunjang
a. Kapasitas ruang tunggu < 10 orang 10 - 20 orang > 20 orang
 b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada

c. Komputer Tidak Ada Ada

d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada

e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada

f. TV Tidak Ada Ada

SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia

3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia

4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia

5. Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 Lampiran 2
Surat Nomor ............/II.2/0115
G

……………………..

……………………..

……………………..
……………………..

……………………..
BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
40% BOBOT
40%
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

15% 0 > 1 orang = 100

tidak ada = 0, 3 orang = 75,

15% 0 > 3 orang = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

15% 0 > 1 orang = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

10% 0 > 1 orang = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada tapi tidak lengkap = 50,

10% 0 ada, lengkap seluruh pegawai = 100
 < 2 tahun = 50, 2 - 5 tahun = 75,
30% 100% 0 > 5 tahun = 100

20% 100% 0 tidak = 0, ya = 100

10% 100% 0 tidak ada = 0, ada = 100

100% 0

SKOR x
35% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
40%

10% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

 5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

Tidak dilalui kend. Umum roda 4 = 50,

5% 0 Dilalui kendaraan umum = 100

< 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,

5% 0 > 25 mobil = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

30%
25% 0 tidak ada = 0, ada = 100

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

30%
15% 0 < 10 orang = 50, 10 - 20 = 75, > 20 = 100
 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ada 25% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

100% 0

SKOR x
25% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

25% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

20% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

15% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

15% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100% 0
100% 0
 ………………………………………….... , 201..

m Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

……………………….) (………………………………………….)
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada ada
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)

Penanggung jawab unit dialisis

2 tidak ada ada
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari
organisasi profesi

3 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada 1 orang >1 orang

4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada 1 orang >1 orang
penanggung jawab

5 Perawat mahir hemodialisa 1-2 orang 3 orang > 3 orang

6 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada 1 orang >1 orang

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada

 c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD >4 mesin HD

b. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual Otomatik

c. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada

d. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan Penunjang
a. Kapasitas Ruang pendaftaran ≤ 50 orang > 50 orang

b. Petugas Pengentry tagihan klaim Tidak Ada Ada

c. Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada

 SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Melakukan pencatatan pelayanan hemodialisis ke dalam Rekam Medik Ada, non elektronik Ada, secara elektronik

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis Tidak Ada Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

4 Melakukan pencatatan dan pelaporan rutin kepada Dinas Kesehatan setempat Tidak Ada Ada, dilakukan lengkap dan
atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, diarsipkan dengan baik
jenis pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

SUB TOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Berkomitmen mendukung program Jaminan Kesehatan Tidak bersedia Bersedia

3 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

5 Proaktif untuk mendorong pasien Hemodialisa menjaga kualitas hidupnya Tidak bersedia Bersedia

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Hasil Kredensialing :
Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
30% BOBOT

20% 100 6 tidak ada = 0, ada = 100

20% 100 6 tidak ada = 0, ada = 100

15% 100 4.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

15% 100 4.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

20% 100 6 1-2= 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100

10% 100 3 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100% 30

SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
30%
10% 100 1.2 Sewa = 50, Hak Milik = 100

20% 100 2.4 tidak ada = 0, ada = 100

 10% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

20% 100 2.4 tidak ada = 0, ada = 100

10% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

10% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

10% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

10% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

50%
30% 100 6.0 <4=50, 4 = 75, > 4=100

23% 100 4.7 Manual = 50, Otomatik = 100

23% 100 4.7 tidak ada = 0, ada = 100

23% 100 4.7 tidak ada = 0, ada = 100

20%
23% 100 1.9

23% 100 1.9 Tidak ada = 0. Ada = 100

23% 100 1.9 Tidak ada = 0. Ada = 100

30% 100 2.4 Tidak ada = 0. Ada = 100

100% 40
SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

25% 100 2.5 Non elektronik = 50, Elektronik = 100

25% 100 2.5 Tidak Ada = 0, Ada = 100

25% 100 2.5 Tidak Ada = 0, Ada = 100

25% 100 2.5 Tidak Ada = 0, Ada, dilakukan lengkap dan

diarsipkan dengan baik = 100

100% 10
SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

25% 100% 100 5 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 100% 100 5 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 100% 100 5 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 100% 100 5 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100% 20
100% 100