POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

LAPORAN ANALISA SEDERHANA INSIDEN KTD/KNC RS BHAYANGKARA

HASTA BRATA BATU

I. PENDAHULUAN

Patient Safety secara harfiah berarti keselamatan pasien. Secara

istilah bisa diartikan sebagai suatu tindakan dan program untuk
meningkatkan keselamatan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan
berupa prosedur diagnosis, tindakan medis, medikasi, tindakan operasi dan
lain sebagainya secara tepat dan sesuai prosedur untuk menghindari
kejadian yang tidak diinginkan berupa cedera tambahan pada pasien akibat
tindakan yang dilakukan pada pelayanan kesehatan tersebut yang tidak
terkait dengan sakit yang dialaminya.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yan meliputi
assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan, dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang
seharusnya dilakukan.

/II. Kronolog....
II. KRONOLOGI KEJADIAN
1. Identitas Nama: Tn. Umar
Usia: 71 tahun
No. Rekam Medis : 05-45-61
Alamat : Dsn. Krajan 14/7 Ngroto, Pujon
2. Waktu kejadian Tanggal 13 Oktober 2019 Jam 15.10

3. Kejadian Tidak ada numero pada resep pulang pasien

4. Informasi Resep pulang pasien ditulis oleh dokter intership
tambahan
5. Good practice Petugas farmasi mengkonfirmasi resep ke perawatan
6. Masalah Kurang ketelitian dalam penulisan resep
pelayanan
7. Staf yang terlibat 1. Yeti
2. dr. Nico
3.

/III. Analisa....
III. ANALISA MASALAH
METODE WHY
MENGAPA Mengapa resep tidak ada numero ?
MENGAPA Mengapa penulisan resep tidak lengkap ?

MENGAPA Mengapa tidak ditulis oleh DPJP?

MENGAPA

MENGAPA

Analisis Faktor
1. Faktor pasien :
a.
b.
2. Faktor staf
a. Dokter yang menulis resep kurang teliti
b. Staf perawat yang menyerahkan resep ke farmasi tidak memastikan
kesesuaian dan kelengkapan penulisan resep.
3. Faktor komunikasi
a.
b.
4. Faktor lingkungan
a.
b.
5. Faktor managemen dan organisasi
a.
b.

/IV. Tindak Lanjut....

IV. TINDAK LANJUT
1. Staf farmasi yang menerima resep pulang pada saat melakukan screening
resep mengetahui tidak adanya numero pada resep segera menghubungi
unit perawatan dan mengkonfirmasi terkait numero yang seharusnya
tercantum di resep.
2. Petugas di perawatan yang menerima informasi dari staf farmasi segera
menyebutkan numero yang seharusnya tercantum dan segera melengkapi
penulisan resep yang sesuai dengan advise dari DPJP.

V. REKOMENDASI
1. Dari kejadian ini diharapkan petugas agar selalu teliti, dengan memastikan
bahwa resep ditulis dengan jelas dan lengkap,
2. Segera mengkonfirmasi kepada dokter yang bersangkutan apabila ditemui
adanya peulisan resep yang tidak sesuai sebelum menyerahkan ke bagian
Farmasi.
3. Petugas diharapkan lebih memperhatikan dokter pada saat menulis resep
dan dipastikan resep ditulis dengan tepat dan dapat dibaca, dan kejadian
seperti ini tidak terulang kembali.

BATU, Oktober 2019

TIM KESELAMATAN PASIEN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

dr.Wiwin Indriani
PEMBINA NIP 197109152007102001