RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

HASTA BRATA BATU

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

JL. RA KARTNI NO.1 KOTA BATU

NO.TELP : 591067

Nama Pasien :……………………………………………………. Tanggal Lahir :……………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan No. Rekam Medis :……………………………….
Kemampuan Berbahasa : 1)……………………………………………….(Baik/ Cukup/ Kurang)
2)……………………………………………….(Baik/ Cukup/ Kurang)
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KEMAMPUAN KESIAPAN BELAJAR
BELAJAR
1. Tindakan Pencegahan 1. Mulai 1. Dapat mengubah 1. Siap
2. Intervensi Diit menggunakan perilaku 2. Tertarik
3. Peralatan Khusus informasi yang 3. Tidak tertarik/Tidak
4. Pencegahan Resiko didapat 2. Dapat menguasai mampu
Jatuh informasi
5. Manajemen Nyeri 2. Dapat
6. Penyakit Khusus mengungkapkan 3. Tidak jelas pada saat ini
7. Pengobatan secara lisan
8. Warfarin informasi yang
9. Transfusi Darah didapat
10. Vaksinasi
11. Lain-lain……….

HAMBATAN INTERVENSI METODE PEMBELAJARAN HASIL

TERHADAP
HAMBATAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat
2. Takut 2. Membatasi 2. Diskusi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik terhadap materi 3. Leaflet/Handout diharapkan
4. Nyeri/tidak nyaman 3. Menggunakan
5. Gangguan kognitif Penerjemah 2. Membutuhkan
6. Bahasa 4. Mengulangi petunjuk tambahan
7. Lain-lain …………….. edukasi
5. Mengedukasi
keluarga
Topik Edukasi : ……………………………………………….. Diberikan Kepada : ………………………………………………………
Tgl. Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/
Edukasi belajar belajar TTD

*Catatan Apabila Ada : ………………………………………………………..