POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

LAPORAN ANALISA SEDERHANA INSIDEN KTD/KNC RS BHAYANGKARA

HASTA BRATA BATU

I. PENDAHULUAN

Patient Safety secara harfiah berarti keselamatan pasien. Secara istilah

bisa diartikan sebagai suatu tindakan dan program untuk meningkatkan
keselamatan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan berupa
prosedur diagnosis, tindakan medis, medikasi, tindakan operasi dan lain
sebagainya secara tepat dan sesuai prosedur untuk menghindari kejadian
yang tidak diinginkan berupa cedera tambahan pada pasien akibat tindakan
yang dilakukan pada pelayanan kesehatan tersebut yang tidak terkait dengan
sakit yang dialaminya.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah suatu sistem dimana

rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yan meliputi assesment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan, dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko dan mencegah terjadinya cedera akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.

/II. Kronolog....
II. KRONOLOGI KEJADIAN
1. Identitas Nama: Jumilah-Tasmini
Alamat : Batu
2. Waktu kejadian Tanggal 12 November 2019 Jam 12.15

3. Kejadian Pasien Umum belum menyelesaikan administrasi

4. Informasi Diresep obat ditulis pasien BPJS, Jadi pasien langsung

tambahan diberi obat sebelum membayar
5. Good practice Poli lebih teliti dalam mengidentifikasi pasien umum dan
BPJS
6. Masalah Kurang ketelitian dalam penulisan status pasien
pelayanan
7. Staf yang terlibat 1. Ifa (Poli)
2. Nur Afifah
3. Titin

/III. Analisa....
III. ANALISA MASALAH
METODE WHY
MENGAPA Mengapa pasien pulang sebelum membayar
administrasi?
MENGAPA Mengapa pasien umum ditulis pasien BPJS?

MENGAPA

MENGAPA

MENGAPA

Analisis Faktor
1. Faktor pasien :
a.
b.
2. Faktor staf
a. Poli kuarng telit
b. Staf perawat yang menyerahkan resep ke farmasi tidak memastikan
kesesuaian dan kelengkapan penulisan resep.
3. Faktor komunikasi
a.
b.
4. Faktor lingkungan
a.
b.
5. Faktor managemen dan organisasi
a.
b.

/IV. Tindak Lanjut....

IV. TINDAK LANJUT
1. Staf farmasi yang menerima resep pulang pada saat melakukan screening
resep mengetahui tidak adanya numero pada resep segera menghubungi
unit perawatan dan mengkonfirmasi terkait numero yang seharusnya
tercantum di resep.
2. Petugas di perawatan yang menerima informasi dari staf farmasi segera
menyebutkan numero yang seharusnya tercantum dan segera melengkapi
penulisan resep yang sesuai dengan advise dari DPJP.

V. REKOMENDASI
1. Dari kejadian ini diharapkan petugas agar selalu teliti, dengan memastikan
bahwa resep ditulis dengan jelas dan lengkap,
2. Segera mengkonfirmasi kepada dokter yang bersangkutan apabila ditemui
adanya peulisan resep yang tidak sesuai sebelum menyerahkan ke bagian
Farmasi.
3. Petugas diharapkan lebih memperhatikan dokter pada saat menulis resep
dan dipastikan resep ditulis dengan tepat dan dapat dibaca, dan kejadian
seperti ini tidak terulang kembali.

BATU, Oktober 2019

TIM KESELAMATAN PASIEN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

dr.Wiwin Indriani
PEMBINA NIP 197109152007102001