KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

NAMA PASIEN :.............................. TANGGAL OP :..................................

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Tanggal Lahir :............................... PROSEDUR TINDAKAN :....................................
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NO. RM :............................... DIAGNOSIS :....................................
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SIGN IN (SEBELUM INDUKSI) TIME OUT (SEBELUM INCISI) SIGN OUT (SEBELUM MENINGGALKAN
KAMAR OPERASI)
1.Apakah pasien sudah di konfirmasi tentang : 1. Apakah Tim sudah Konfirmasi nama dan peran masing-masing Perawat memastikan secara verbal :
Identitas, Informed Consent, dan Tindakan operasi Sudah Belum Nama Prosedur ……………..
O Sudah O Belum 2. Apakah sudah konfirmasi nama, pasien prosedur tindakan dan lokasi yang akan dilakukan
Apakah Instrumen, Alat habis pakai, jumlah jarum telah terhitung
operasi
2.Apakah Lokasi operasi sudah di tandai ? Sudah Belum
Sudah Belum Tidak diperlukan Pre Op Tambahan Kotor Sisa
3. Apakah antibiotika/ profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit sebelum operasi ? Kasa/ depper
Sudah Belum instrument
3.Apakah mesin anestesi dan obat obat sudah di periksa kesiapannya ?
4. Antisipasi keadaan kritis Jarum
Sudah Belum
a. Untuk ahli bedah Bigkasa
Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar standard operasi yang akan di
4.Apakah monitoring pasien sudah berfungsi dengan baik ?
lakukan? jika ada apa? Pelabelan specimen (baca label specimen secara lantang, termasuk
Sudah Belum
................................................................................................... nama pasien)
Ada 1) …………… 2) ……………
Berapa lama operasi ?
Tidak diperlukan
5.Apakah pasien memiliki riwayat alergi obat ? Bagaimana antisipasi terhadap kehilangan darah ?
Ya Tidak b. Untukahlianestesi Untuk ahli bedah, Ahli Anestesi, dan Perawat :
Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada pasien ini ? Apakah hal yang penting untuk pulih sadar dan perawatan pasien
6.Apakah pasien mempunyai Penyulit Airway atau resiko aspirasi ? ...................................................................................................... telah diperhatikan ?
Tidak c. UntukPerawat …………………………………………………………………………
Ya tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya Apakah keseterilan alat telah dikonfirmasi (berdasar indicator?) ……………………………………
Sudah, hasil …… Belum
7.Apakah pasien mempunyai resiko kehilangan darah >500cc (7 ml/ Tanggal dan Jam ferifikasi
kg bb padaanak-anak) 5. Apakah ada perhatian khusus pada peralatan? …………………………………………………….
Ya,sudah tersedia 2 akses intra vena, vena central Ada Tidak
Tidak 6. Apakah foto telah ditampilkan?
Sudah Tidak diperlukan Dokter Bedah,
Dokter Anestesi,
KHUSUS UNTUK OPERASI SEKSIO SESAREA

Penerima Bayi ? Ada/tidak ada Nama :..........................................

(…………………………) Dokter Spesialis Anak ? ada/tidak ada Nama :..........................................

(…………….……)
Tanda tangan nama terang Tanda tangan Nama terang

Perawat Sirkuler (………………………….)

Tanda tangan nama terang