FORMULIR KREDEN

FASILITAS KESEHATAN RUJUKA

(RUMAH SAKIT KHUS
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Spesialis Kedokteran Jiwa
a. RS Kelas A a. 1-4 orang Spesialis b. 5 orang Spesialis c. > 5 orang Spesialis

b. RS Kelas B a. 1 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis

c. RS Kelas C a. Tidak ada atau ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis
tetapi bukan dokter tetap

2 Pelayanan Medik Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak ada atau ada 1 orang Subspesialis Obgyn > 1 orang Subspesialis Obgyn

3 Pelayanan Medik Spesialis lain 1 Jenis Pelayanan 2 Jenis Pelayanan > 2 Jenis Pelayanan

4 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

5 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang la
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 3 orang > 3 orang

6 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang 1 Jenis Pelayanan 2 Jenis Pelayanan > 2 Jenis Pelayanan

7 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker):

a. RS Kelas A a. 1-14 orang b. 15 orang c. > 15 orang

b. RS Kelas B a. 1-12 orang b. 13 orang c. > 13 orang

 c. RS Kelas C a. 1-7 orang b. 8 orang c. > 8 orang

8 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

9 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
10 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1. Sarana dan Prasarana

a Elektro Enchepagrafi (EEG ) Tidak Ada Ada

b Electronis Convulsion Therapy (CVT) Tidak Ada Ada

c Psikometri Tidak Ada Ada

 d Instalasi Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada

g Instalasi Rehabilitasi Mental Tidak Ada Ada

h Ruang Isolasi Jiwa Tidak Ada Ada

i Ambulan Tidak Ada Ada

j Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta (keluarga peserta) JKN Tidak Ada Ada

2. Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
 e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

3. Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu kemkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

 5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Tidak bersedia Bersedia

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang Tidak bersedia Bersedia
berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN Tidak bersedia Bersedia
kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau Tidak bersedia Bersedia
pembatasan

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
RMULIR KREDENSIALING
EHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
MAH SAKIT KHUSUS JIWA)
………………………………………….

………………………………………….

………………………………………….
………………………………………….

………………………………………….

………………………………………….

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
30% BOBOT
 20% 100 6
ang Spesialis a = 0, b = 75, c = 100

ang Spesialis a = 0, b = 75, c = 100

rang Spesialis a = 0, b = 75, c = 100

ang Subspesialis Obgyn 20% 100 6

nis Pelayanan 15% 100 4.5 1 = 0, 2 = 75, >2 = 100

5% 100 1.5 Tidak = 0, Ya = 100

10%
n sesuai yang dipersyaratkan 25% 100 0.8 <3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100
layanan Medis Penunjang lain
dan atau Rehabilitasi Medik

> 3 orang 25% 100 0.8 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 2 orang = 100

> 3 orang 25% 100 0.8 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 2 orang = 100

> 3 orang 25% 100 0.8 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 2 orang = 100

nis Pelayanan 5% 100 1.5 1 = 0, 2 = 75, >2 = 100

5% 100 1.5
a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100
 a = 0, b = 75, c = 100

5%
Tersedia milik sendiri 50% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100

50% 100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

5% 100 1.5 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0,

n dibanding Jumlah TT ≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,

10%
> 1 orang 25% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

> 1 orang 25% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

> 1 orang 25% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

> 1 orang 25% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100% 30

SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
40%

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

 13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

13% 100 2.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

40%

20% 100 3.2 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100

20% 100 3.2 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

nuhi 2 kriteria 20% 100 3.2 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100

nuhi 2 kriteria 20% 100 3.2 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100
nuhi 2 kriteria 20% 100 3.2 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100

20%
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

20% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ada, elektronik 25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

Ada, elektronik 25% 100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

100% 40

SKOR x
10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

15% 100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

15% 100 1.5
10% 100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

20% 100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100% 10

SKOR x
20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

17% 100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100

100% 20
100% 100
Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa = ………..

Jumlah Dokter Subpesialis Kedokteran Jiwa = ….

Jenis Pelayanan Spesialis lain yang dimiliki:

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di

RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar

Jenis pelayanan medik spesialis lain (diluar penunjang):

Jumlah Apoteker = … orang

Jumlah Apoteker = … orang

Jumlah Apoteker = … orang

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Total Jumlah Perawat : ….

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

1. Kelas VIP : ……. TT

2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang

dimiliki RS :
1. ………………
2. dst
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen