FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
 o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

 d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
 e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
 l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
 g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F.. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : UPT PUSKESMAS PITU

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. NGAKAN MADE ANDRI PURNAMA, M.Mkes

3. Alamat Praktek : JL. Raya Ngancar No. 33 Desa Ngancar

Kecamatan Pitu - Ngawi (63252)

4. No. Telepon : 0351 - 747437

5. Email : uptpkmpitu@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang v ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada v 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada v 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
 g. Apoteker tidak ada v ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada v 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris v tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care v tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi v tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) v tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI v tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada v ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan ACLS

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah v pernah tahun 2017
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas v Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 v dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah v Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada v Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada v Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada v Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada v Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada v Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada v Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada v Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada v Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada v Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada v Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada v Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada v Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada v Ada
l. Pojok Asi v Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur v Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli
 b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT v ≥ 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada v Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada v Ada
b. Dispenser Tidak Ada v Ada
c. TV Tidak Ada v Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada v Ada
e. AC Tidak Ada v Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN v Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada v Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada v Ada
 c. Printer Tidak Ada v Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada v Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada v Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada v Ada
c. Tensimeter Tidak Ada v Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada v Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada v Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada v Ada
g. Termometer Tidak Ada v Ada
h. Palu refleks Tidak Ada v Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada v Ada
j. Scalpel Tidak Ada v Ada
k. Set infus Tidak Ada v Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada v Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada v Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada v Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada v Ada
p. Doppler Tidak Ada v Ada
q. Sunction Tidak Ada v Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada v Ada
s. BTA Tidak Ada v Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada v Ada
u. Pinhole v Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger v Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses v Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada v Ada
y. Spirometri Tidak Ada v Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada v Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada v Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada v Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada v Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada v Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada v Ada
g. RO Viewer Tidak Ada v Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada v Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada v Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada v Ada
k. Bein Tidak Ada v Ada
l. Crayer Tidak Ada v Ada
 m. Nerbaken Tidak Ada v Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada v Ada
o. Masker Tidak Ada v Ada
p. Spuit Tidak Ada v Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada
r. Glass Slab Tidak Ada v Ada
s. Glass Plate Tidak Ada v Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada v Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada v Ada
b. Ambu bag Tidak Ada v Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada v Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap v Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap v Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada v Ada
b. Formokresol Tidak Ada v Ada
c. Formaldehide Tidak Ada v Ada
d. Alkohol Tidak Ada v Ada
e. Antiseptic Tidak Ada v Ada
f. Resin Composite Tidak Ada v Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada v Ada
h. Lidocaine Tidak Ada v Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada v Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada v Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada v Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada v Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada v Ada
b. Adrenalin Tidak Ada v Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada v Ada
b. Nebulizer Tidak Ada v Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada v Ada
d. Forsep spons Tidak Ada v Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada v Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada
 g. Asthma control test Tidak Ada v Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada v Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada v Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada v Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada v Ada
l. Kanul suction Tidak Ada v Ada
m. KB Kit Tidak Ada v Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada v Ada
o Refraktometer v Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada v Ada
b. Tensimeter Tidak Ada v Ada
c. Termometer Tidak Ada v Ada
d. Senter Tidak Ada v Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada v Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada v Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada v Ada
d. Soundsystem Tidak ada v Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada v Ada
b. Kotak saran Tidak ada v Ada
c. Informasi banner Tidak ada v Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam v 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring v Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring v Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring v Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring v Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring v Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada v Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin v Rutin setiap 2 bln sekali

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada v Ada

10.Prothesa Gigi v Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% v ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya v Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis v Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

dr. NGAKAN MADE ANDRI P, M.Mkes

 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu.

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada
c. Tensimeter Tidak Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada
g. Termometer Tidak Ada
h. Palu refleks Tidak Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada
j. Scalpel Tidak Ada
k. Set infus Tidak Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada
p. Doppler Tidak Ada
q. Sunction Tidak Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada
s. BTA Tidak Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada
u. Pinhole Tidak Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada
y. Spirometri Tidak Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada
g. RO Viewer Tidak Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
k. Bein Tidak Ada
l. Crayer Tidak Ada
m. Nerbaken Tidak Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
o. Masker Tidak Ada
p. Spuit Tidak Ada
 q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
r. Glass Slab Tidak Ada
s. Glass Plate Tidak Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
N

………..

………..

………..
………

………..

………..

rat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

masian.

≥ 3 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang

≥ 2 orang

ui kend. Umum roda 4

Kend. Roda 2 & Roda 4

Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
 Ada
Ada
Ada
Ada

Lengkap

Lengkap

Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Layanan Lab. satu atap

Layanan satu atap

Layanan satu atap

Layanan satu atap

 Rutin setiap ……

> 15,00%
Tidak
Tidak
Tidak mengelola PRB dan Prolanis

ala/Pimpinan FKTP

……………………………………….)