FASILITAS KESE

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Sukanegara

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada v 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). v tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik v tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker v tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris v tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care v
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi v
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) v
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI v
 d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: v
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan Management therapy of Pain & Dislipidemia - IDI

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi v tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes v tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan v tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain v tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai v Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi v Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
 b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
 w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol v Tidak Ada
b. Formokresol v Tidak Ada
c. Formaldehide v Tidak Ada
d. Alkohol v Tidak Ada
e. Antiseptic v Tidak Ada
f. Resin Composite v Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) v Tidak Ada
h. Lidocaine v Tidak Ada
i. Chlor Ethyl v Tidak Ada
j. Glass Ionomer v Tidak Ada
k. Cavity Cleanser v Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide v Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin v Tidak Ada
b. Adrenalin v Tidak Ada
7. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter v Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test v Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer v Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan v < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja v hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

10.Prothesa Gigi v Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% v

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) v
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis v Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..
ode Pos (wajib di isi)…………………………

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

an melakukan upaya peningkatan mutu

ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

ning Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 15% 0
1 orang v ≥ 2 orang 5% 100
1 orang v ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
1 orang v ≥ 2 orang 5% 100
v 1 orang 5% 100
1 orang

25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
 tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

AYA MANUSIA 100%

15%
30%
20% 100
v dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

v Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
v Ada 20% 100
v Ada 10% 100

20%
v Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 100
v Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 50
Ada 10% 0
v Ada 5% 100
v Ada 10% 100
v Ada 10% 100
v Ada 10% 100
v Ada 5% 100
v Ada 10% 100
v Ada 10% 100
v Ada 5% 100

20%
da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 20% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 15% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 15% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 15% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 10% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 10% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 5% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 5% 100

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 20% 100
Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi 10% 100

20%
v Ada 20% 100
v Ada 15% 100
v Ada 15% 100
v Ada 15% 100
v Ada 15% 100
v Ada 20% 100

N PRASARANA 100%
10%
100%
v Ada 40% 100
v Ada 25% 100
v Ada 25% 100
v Ada 10% 100

KOMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada v Ada 5% 100

Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 5% 0
Tidak Ada v Ada 5% 100
Tidak Ada v Ada 4% 100
Tidak Ada v Ada 1% 100
v Tidak Ada Ada 1% 0
v Tidak Ada Ada 1% 0
 v Tidak Ada Ada 1% 0
v Tidak Ada Ada 1% 0
v Tidak Ada 1% 0

10%

v Tidak Ada Ada 10% 0

v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 4% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0
v Tidak Ada Ada 3% 0
v Tidak Ada Ada 3% 0
v Tidak Ada Ada 5% 0

15%
v Ada 40% 100
v Ada 35% 100
v Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap v Lengkap 50% 100

Kurang Lengkap v Lengkap 50% 100

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
Ada 50% 0
Ada 50% 0
 10%

v Ada 10% 100

v Ada 10% 100
v Ada 10% 100
v Ada 10% 100
Ada 6% 0
v Ada 6% 100
Ada 6% 0
v Ada 6% 100
v Ada 6% 100
v Ada 6% 100
v Ada 6% 100
v Ada 6% 100
v Ada 8% 100
v Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

v Ada 30% 100

v Ada 30% 100
v Ada 25% 100
v Ada 15% 100

5%
v Ada 30% 100
v Ada 30% 100
v Ada 25% 100
v Ada 15% 100

5%
v Ada 35% 100
v Ada 35% 100
v Ada 30% 100

DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

9 - 23 Jam 24 jam 50% 0

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring v Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring v Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring v Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring v Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring v Layanan satu atap 7.5% 100% 100

v Ada 7.5% 100% 100

 Tidak Rutin v Rutin setiap …… 7.5% 100% 100

v Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

PELAYANAN 100%
15%

≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 100

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%

…………………………………………

Ketua Tim Seleksi Fas

(…………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

5.25

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.60 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.30 jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

 Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

14.55

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

15.34

0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
1.80 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

 1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

11.44

3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
11.25
67.83

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)