FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHAT

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : PUSKESMAS KARANGREJO

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. AGUS HENDRA WIGUNA

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Sur
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasiona
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
 b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

 h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
 m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
 c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
 a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)

3. Pelayanan Obat

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

5. Pelayanan Imunisasi

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya
ESSMENT
RTAMA BPJS KESEHATAN
AT INAP)

……………………………………………………..
Pos (wajib di isi)…………………………

……………………………………………………..

……………………………………………………..

gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang

tidak ada ada

 tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada

tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………

dilalui kend. Umum roda 4

Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

≥ 10 TT

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
 Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Ada
Ada
Ada

Kurang Lengkap Lengkap

Kurang Lengkap Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
 8 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

101 - 143 144

Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Jejaring Layanan Lab. satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada

11-20 orang > 20 orang

Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : PUSKESMAS KARANGREJO

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. AGUS HENDRA WIGUNA

3. Alamat Praktik : Jl. PAKUKERTO DESA KARANGREJO - PURWOSARI - PASURUAN

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………………

4. No. Telepon : (0343) 612940

5. Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker v tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care v
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI v
c. Pelatihan Kesehatan Kerja v
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
 Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah v pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas v Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada v Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

 f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada v Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada v Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
 f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
 j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan v < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja v hari kerja

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)

3. Pelayanan Obat

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

5. Pelayanan Imunisasi

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Pelayanan Prothesa Gigi v Tidak Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek v Ya
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan v Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku v Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) v Ya
SMENT
AMA BPJS KESEHATAN

UAN
Kode Pos (wajib di isi)…………………………

kter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

ening Bendahara Kapitasi

v 2 orang ≥ 3 orang
v 1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang v ≥ 2 orang
1 orang

tidak ada ada

tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada v ada
 tahun 2018
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………

v dilalui kend. Umum roda 4

v Dua arah
Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4
v Ada
Ada

v Ada, Kapasitas 30 Orang

v Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

da tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
da tidak sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli
v Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

v Ada
v Ada
v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
 Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada

v Ada
Ada
Ada

Kurang Lengkap v Lengkap

Kurang Lengkap v Lengkap

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

v Ada
v Ada

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
 v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada

v Ada
v Ada
v Ada

9 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

v 101 - 143 144

Jejaring v Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Jejaring v Layanan Lab. satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Tidak Rutin v Rutin setiap bulan

v Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada

11-20 orang v > 20 orang

Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS KARANGREJO

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. AGUS HENDRA WIGUNA

3. Tipe Praktek
4. Nomor Ijin Praktek /
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan - Kecamatan
c. Kecamatan - Kabupaten
d. Propinsi - Kode Pos
6. Alamat Email
: Perorangan Klinik v Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
: ………………………………………………………………………………………………..
:
Pakukerto
Karangrejo - Purwosari ……………………………………………….
Purwosari - Pasuruan ……………………………………………….
Jawa Timur ……………………………………………….
: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed (0343) 612940 HP ………………………………….

Faks. …………………………………
8. NPWP : 00.503.542.3-624.000
9. Atas nama NPWP : Bend. Pembantu Pengeluaran Puskesmas Karangrejo
II. DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. dr. Agus Hendra Wiguna No. SIP …………………….
2. dr. Nur Laila Dwi Purnami No. SIP …………………….
3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi drg. Silfiyatus Zahroh No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 7 Orang 2. Apoteker 0 Orang
3. Bidan 5 Orang (total) 4. Nakes lainnya 4 Sebutkan AA,nutrision
1 Atap …… Orang
Jejaring …… Orang (khusus FKTP swasta)
5. Tenaga Administrasi 4 Orang
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No Nama Organisasi

1 IDI,PGDI,PPNI,IBI,PATELKI,PTGMI,HAKLI
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 07 Jam, Pagi Jam 07.00 S.D 14.00, Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang 50-80

3. Pelayanan Obat (Pilih) Jejaring, Apotek ............................... , TMT/TAT PKS Jejaring Apotek : …………
v Layanan satu atap
4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... ,TMT/TAT PKS Jejaring Laboratorium : …………
v Layanan satu atap
5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Karangrejo,20 Agustus 2019

Materai
Rp.6.000

dr. Agus Hendra Hendra Wiguna

………………………..

…………………………….
…………………………….
…………………………….

………………………….

angrejo

…………………….
…………………….
…………………….
…………………….

…………………….
…………………….

a 4 Sebutkan AA,nutrisionist,Analis Kesehatan

potek : …………

aboratorium : …………

ahwa semua informasi

beri hak kepada BPJS
h jauh mengenai saya.
ak melakukan tindakan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama :
Tempat & tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
Jenis Kelamin :
Email :
NPWP :

PENDIDIKAN FORMAL

PENGALAMAN KERJA

1. Th … sd …
2. Th … sd …
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya,

(nama terang)
SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Adi Nugroho

NIK : 3510236456879001
Alamat : Jl. Brawijaya No 45 Kec. Banjarsari, Solo

Menyatakan bahwa jadwal praktik saya sebagai berikut :

SIP 1 SIP 2

No SIP 445/SIP.DU/072/07/2018 445/SIP.DU/061/05/2018

Masa berlaku SIP (tgl

28/07/2018 s.d 04/08/2022 25/05/2018 s.d 04/08/2022
mulai & tgl berakhir)

Nama Faskes dan Klinik Brawijaya - Jl.

RS Medika Jaya
Alamat Brawijaya No 37-40 Solo

Senin - Kamis (pkl 10.00 - Senin, Rabu ( pkl 18.00 -

Jadwal (hari dan jam)
14.00 WIB) 22.00 WIB)

NB :
1. Diisi oleh seluruh tenaga dokter baik dokter umum maupun dokter gigi
2. Ditandatangani, stempel dan materai
 SIP 3

445/SIP.DU/031/02/2019

19/02/2019 s.d 04/08/2022

DPP dr. Adi Nugroho - Jl.

Klasem No 39 Solo

Senin - Kamis (06.00 -

10.30 WIB, 15.00 - 17.00
WIB),
Jum at & Sabtu
(07.00 - 11.00 WIB & 15.00
- 20.00 WIB)
 SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :

Menyatakan bahwa jadwal praktik saya sebagai berikut :

SIP 1 SIP 2 SIP 3

No SIP

Masa berlaku SIP (tgl

mulai & tgl berakhir)

Nama Faskes dan

Alamat

Jadwal (hari dan jam)

Apabila ada perubahan maka saya bersedia melakukan pemberitahuan ke BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya

materai 6000

(nama terang)
 SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :

Menyatakan bahwa jadwal praktik saya sebagai berikut :

SIP 1 SIP 2 SIP 3

No SIP

Masa berlaku SIP (tgl

mulai & tgl berakhir)

Nama Faskes dan

Alamat

Jadwal (hari dan jam)

Apabila ada perubahan maka saya bersedia melakukan pemberitahuan ke BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya

materai 6000

(nama terang)
 SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :

Menyatakan bahwa jadwal praktik saya sebagai berikut :

SIP 1 SIP 2 SIP 3

No SIP

Masa berlaku SIP (tgl

mulai & tgl berakhir)

Nama Faskes dan

Alamat

Jadwal (hari dan jam)

Apabila ada perubahan maka saya bersedia melakukan pemberitahuan ke BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya

materai 6000

(nama terang)
DATA BIDAN PUSKESMAS ……………

NB : SELURUH DATA BIDAN YANG DICANTUMKAN DI FILE BERIKUT, SUDAH DIAJUKAN DI APLIKASI HFIS

No Nama Alamat (diisi sesuai alamat praktek di SIPB)

1 NOVI HIDAYATI,Amd.Keb
2 NURFARIDA ANOM
3 AFIFATUS ZAHRO
4 EKA YUSI SAHARA WATININGSIH
5 FIRDA OKTAVIANI
6 SUWARTININGSIH
7 CHOIRUL NISA
8 WIKA WILLIANA DEWI
9 SUSANA WINDARI
10 LILIK INDRAYANI
11 PUJA AGSHARI RETNANINGTYAS,A.MD.KEB.
12 SULISTYORINI
13 SELLY DEFI WAHYUNINGTYAS
14 INTAN NIMAS RETNO AYU
DI APLIKASI HFIS

No HP NIK (diberi tanda '' agar digit terakhir bisa diedit) SIPB

085231188497 3513045811790001 446/025/SIKB/426.404/2015

082233110851 446/22/425.202/2016
082332602065 446/085/SIKB/426.404/2016
085232756518 446/029/SIKB/426.404/2015

CONTOH
081275938109 446/147/SIKB/426.116/2017
085258864842 446/067/SIPB/426.116/2018
082334818285 446/148/SIKB/426.116/2017
082-2440-32554 446/027/SIKB/426.404/2015
(+62)081-3360-54923 446/026/SIKB/426.404/2015
(+62)085-2303-09250 446/092/SIKB/426.404/2015
(+62)085-2577-86932 446/028/SIKB/426.404/2015
(+62)082-1408-00499 446/091/SIKB/426.404/2015
(+62)082-3354-67629 446/093/SIKB/426.404/2015
(+62)085-2316-26822 446/024/SIKB/426.404/2015

SIPB yang dilampirkan HARUS sebagai B

Polindes/ PKM
 TMT = Tanggal Mulai berlakunya
SIPB
TAT = Tanggal berakhirnya SIPB

Keterangan
TMT SIP TAT SIP (Polindes/Induk)
4/16/2015 11/18/2020 Induk
7/15/2016 6/10/2020 Induk
6/15/2016 7/31/2020 Induk
4/16/2015 4/8/2020 Induk
12/8/2017 10/26/2022 Polindes
6/21/2018 5/25/2022 Polindes
12/8/2017 9/10/2022 Polindes
4/16/2015 5/30/2020 Polindes
4/16/2015 1/23/2020 Polindes
12/2/2015 12/13/2019 Polindes
4/16/2015 8/10/2019 Polindes
2/2/2015 8/27/2019 Polindes
12/2/2015 12/29/2020 Polindes
4/16/2015 7/16/2019 Polindes

US sebagai Bidan
DATA BIDAN PUSKESMAS ……………

No Nama Alamat (Diisi sesuai alamat praktek di SIPB/SIK)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Desa/Kelurahan Kecamatan No HP NIK (diberi tanda '' ag
 Keterangan
SIPB/SIKB TMT SIP TAT SIP (Polindes/Induk)