(D
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
3. Alamat Praktik : Jl Dewi Sartika no 09 kelurahan Wetabua Kecamatan Teluk Mutiara Kalabahi Kota Kabupat
………………………………………………………………………………………Kode Pos 85819…………………………
5. Email : drchandrain08@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
g. Refraksionis Optisien/Optometris V tidak ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium V Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i.
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g.
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri
3. Obat-obatan
Tidak ada
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada V
Sesuai permenkes tentang obat emergency
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
2. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Imunisasi V
6. Pelayanan Persalinan V
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis V Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Rekredensialing :
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
asih berlaku
BOBOT
SKOR
25%
60%
V ≥2 orang 30% 100
V 1 orang 30% 100
V 1 orang ≥ 2 orang 15% 100
V 1 orang ≥ 2 orang 15% 100
V 1 orang ≥ 2 orang 10% 100
1 orang
25%
tidak ada ada 15% 100
tidak ada ada Nilai tambah 15% 100
tidak ada ada 20% 100
tidak ada ada 20% 100
tidak ada V ada 30% 100
15%
a (sebutkan…………………………...………………..) 100% 100
YA MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
V dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
20%
V Ada, Kapasitas 20-30 orang 15% 100
V Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 2 15% 100
V Ada 10% 100
V Ada 10% 100
V Ada 10% 100
V Ada 10% 100
Ada 10% 100
V Ada 10% 100
V Ada 10% 100
20%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
20%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
15%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
15%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
15%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
10%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
10%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
5%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
5%
ak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli 100
5%
10%
20%
V Ada 20% 100
V Ada 15% 100
V Ada 15% 100
V Ada 15% 100
V Ada 15% 100
Ada 20% 100
N PRASARANA 100%
10%
100%
V Ada 40% 100
V Ada 25% 100
V Ada 25% 100
V Ada 10% 100
35%
15%
V Ada 40% 100
V Ada 35% 100
V Ada 25% 100
20%
15%
Ada 6% 100
V Ada 6% 100
Ada 6% 100
V Ada 6% 100
V Ada 6% 100
Ada 6% 100
V Ada 6% 100
V Ada 6% 100
V Ada 8% 100
V Ada 3% 100
Ada 1% 100
5%
5%
V Ada 30% 100
Jejaring V Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 11% 100% 100
PELAYANAN 100%
15%
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 20% 100% 100
ITMEN 100%
AN TEKNIS 100%
…………………………………………
(……………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
25.00
0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.30 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.30
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
15.00
10.00
20.00
15.00
15.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)