Form Kredensialing Faskes

FASILITAS
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………
4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
g. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i.
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukup
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukup
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukup

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukup
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukup
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukup
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukup
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Refraktometer Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANG

E+A258. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Kunjungan rumah Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Rekredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
e Pos (wajib di isi)…………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………..
masih berlaku
ram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
25%
60%
≥2 orang 30%
1 orang 30%
1 orang ≥ 2 orang 15%
1 orang
25%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada Nilai tambah 15%
tidak ada ada 20%
tidak ada ada 20%
tidak ada ada 30%
15%
ada (sebutkan…………………………...………………..) 100%
R DAYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
dilalui kend. Umum roda 4 20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15%
Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 15%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
20%
a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
20%

15%

15%

15%

10%

10%

5%

5%

5%
10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
DAN PRASARANA 100%

10%
100%
Ada 40%
Ada 25%
Ada 25%
Ada 10%
AN KOMUNIKASI 100% 100%

20%
35%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
15%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
20%
Kurang Lengkap Lengkap 50%
15%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 8%
Ada 3%
Ada 1%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
AN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
7 jam - < 24 jam 24 jam 50%
5 hari kerja & hari libur 50%
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 11% 100%
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%
Jejaring Layanan satu atap 10% 100%
Tidak Ada Ada 8% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100%
Tidak Ada Ada 8% 100%
UP PELAYANAN 100%
15%
≤ 15,00% > 15,00% 20% 100%

Ya Tidak 20% 100%
Ya Tidak 20% 100%
Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0 20% 100%
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 20% 100%
KOMITMEN 100%
RATAN TEKNIS 100%
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
100 4.50 1 orang = 50, ≥2 orang = 100

100 4.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
100 2.25 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 3.75 Tidak Ada = 0, Pernah = 100
25.00
100 0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

100 0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
100 0.67 Satu arah = 50, Dua arah = 100
100 0.67 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
100 0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada ≥ 1 poli = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15.00
100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.28 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.07 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.24 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.03 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
100 1.88 < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75

24 jam = 100
100 1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
100 1.65 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap & ada Apoteker = 100
100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.20 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
100 1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
15.00
100 3.00 ≤15% = 100 , > 15 % = 50

100 3.00 Ya = 100, Tidak = 0
100 3.00 Ya = 100, Tidak = 0
100 3.00 Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 = 100
Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0 = 50
100 3.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
15.00
100.00
…………………………………………....
Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….)
FORMULIR R
FASILITAS KESEHATAN TING
(PRAKTIK
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada
c. Petugas Administrasi tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Masker Medis Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

(minimal keterangan nilai OHIS)

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b Dispenser Tidak Ada Ada
c TV Tidak Ada Ada
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah Tidak Ada Ada
terkendala jarkomdat)
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada
f. RO Viewer Tidak Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
j. Bein Tidak Ada
k. Crayer Tidak Ada
l. Nerbaken Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Masker Tidak Ada
o. Spuit Tidak Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
q. Glass Slab Tidak Ada
r. Glass Plate Tidak Ada
s. Sendok Cetak Tidak Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

E. LINGKUP PELAYANAN
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang
SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
TAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
…………………………………………..
…………………………………………..
wajib di isi)…………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
berlaku
minan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT
25%
50%
ada 60% 100 7.50
ada 25% 100 3.13
ada 15% 100 1.88
20%
ada 75% 100 3.75
ada 25% 100 1.25

15%
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 100 0.75
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 100 0.75
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 100 0.75
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 100 0.75
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 100 0.75
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 10% 100% 100 2.50
…………………………...………………..) 5% 100% 100 1.25
100% 25.00
15%
30%
> 50 meter2 30% 100 1.35
20% 100 0.90
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100 0.90
10% 100 0.45

Kend. Roda 2 & Roda 4 10% 100 0.45
10% 100 0.45
20%
Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang 30% 100 0.90
30% 100 0.90

15% 100 0.45
10% 100 0.30
15% 100 0.45
20%
20% 100 0.60
15% 100 0.45
10% 100 0.30
10% 100 0.30
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
5% 100 0.15
10%
Ada mencukupi 20% 100 0.30
Ada lengkap 10% 100 0.15
20%
20% 100 0.60
15% 100 0.45
15% 100 0.45
15% 100 0.45
15% 100 0.45
20% 100 0.60
100% 15.00
10%
100%
40% 100 4.00
25% 100 2.50
25% 100 2.50
10% 100 1.00
100% 100% 10.00

20%
35%
Tidak Ada Ada 6% 100 0.42

25%
20%
10%
Tidak ada Ada 30% 100 0.60
Tidak ada Ada 10%

30% 100 0.60
NANGANAN KELUHAN 100% 20.00

15%
40.0%
70% 100 4.20
hari kerja & hari libur 30% 100 1.80
Layanan apotek satu atap 30% 100% 100 4.50
10% 100% 100 1.50
> 20 orang 10% 100% 100 1.50
10% 100% 100 1.50

100% 15.00
15%
Kadang Tidak 50% 100% 100 7.50

Kadang Tidak 50% 100% 100 7.50
100% 15.00
100% 100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN
Tidak Ada = 0, Ada = 100


Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
Tidak Ada = 0, Pernah = 100
≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100

Sewa = 50, Hak Milik = 100
Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Satu arah = 50, Dua arah = 100
Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
Tidak ada = 0, Ada kapasitas < 10 orang = 50

Ada , kap. ≥ 10 orang = 100

Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Tidak Ada = 0, Ada tanpa OHIS = 50
Ada lengkap dengan OHIS = 100







< 6 jam = 0, ≥ 6 jam = 100
< 5 hari kerja = 0, hari kerja = 75,

Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100,
≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0

Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
…………………....
Seleksi Faskes
………………………….)
(PUSKESMAS)
1. Nama Faskes : …………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………
3. Alamat Praktik : …………………………………………

………………………………………………
4. No. Telepon : …………………………………………
5. Email : …………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Cop
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA BOBOT
A. SUMBER DAYA MANUSIA 25%
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 30% 100 4.50 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). 30% 100 4.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik 15% 100 2.25 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Apoteker 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
g. Petugas Administrasi 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
i Refraksionis Optisien/Optometris
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: 30% 100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas 15%

a. Akreditasi 35% 100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Penghargaan lain-lain 15% 100 0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 25.00

B. SARANA DAN PRASARANA 15%
1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Puskesmas 20% 100 0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum 20% 100 0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas 15% 100 0.67 Satu arah = 50, Dua arah = 100
d. Tempat Parkir 15% 100 0.67 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
e. Sarana air bersih 20% 100 0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL 10% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran 15% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA (RI) 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Tindakan 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Rekam Medik 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Obat/Farmasi 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Adm. / Tata Usaha 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Laboratorium 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Toilet Pasien 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pojok Asi 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli 20%
a. Tempat tidur periksa 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
b. Meja dan kursi dokter 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
c. Kursi pasien 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
d. Lemari obat dan peralatan 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
e. Wastafel/tempat cuci tangan 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
f. Disinfektan 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
g. Masker Medis 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
h. Tempat sampah medis 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tempat sampah non medis 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
i. jumlah poli = 100
4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(informed consent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
5. Perlengkapan penunjang umum 20%

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Dispenser 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. TV 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alat pemadam kebakaran 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. AC 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 15.00

C. JARINGAN KOMUNIKASI 10%
100%
a. Komputer/Notebook 40% 100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomda 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Printer 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Scaner bisa dari HP 10% 100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI 100% 100% 10.00

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN 20%
1. Peralatan medis 20%

Rincian :
a. Stetoskop 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Tensimeter 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Lampu senter atau lampu kepala 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Penekan lidah (spatula) 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Termometer 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Palu refleks 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Spuit disposibel dan jarum suntik 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Scalpel 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Set infus 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Pinset anatomis dan sirurgis 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Forsep hemostatik 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Jarum kulit 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Benang otot dan benang sutra 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Doppler 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sunction 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Otoscope dan serumen ekstraktor 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. BTA 4% 100 0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Snellen Chart 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
u. Pinhole 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
v. Kartu jeger 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
w. Satu set trial frame dan trial lenses 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
y. Spirometri 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2. Peralatan medis gigi mutlak 10%
Rincian :
a. Dental Chair 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Lampu Praktek 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. High Speed Bor 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Low Speed Bor 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scaler Unit 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Light Cure Unit 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. RO Viewer 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tan 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Bein 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Crayer 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Nerbaken 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Sarung Tangan Disposable 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Masker 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Spuit 4% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sterilisator basah atau kering 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Glass Slab 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. Glass Plate 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Sendok Cetak 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Peralatan keadaan darurat 15%

a. Oksigen dan Penunjangnya 40% 100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Ambu bag 35% 100 1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Adult and Pediatric Airways 25% 100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
4. Obat-obatan 20%
a. Obat essential 50% 100 2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
b. Obat emergency 50% 100 2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
5. Obat-obatan pelayanan gigi 5%

a. Eugenol 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Formokresol 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Formaldehide 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alkohol 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Antiseptic 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Resin Composite 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Lidocaine 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Chlor Ethyl 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Glass Ionomer 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Cavity Cleanser 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kalsium Hidroxide 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

a. Antihistamin 50% 100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin 50% 100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
7. Peralatan Medis Tambahan 10%

Rincian :
a. Timbangan bayi 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Nebulizer 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Forsep dressing 6" 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Forsep spons 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Peak flow meter 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sterilisator basah atau kering 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Asthma control test 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Nelaton kateter 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Spekulum Vagina 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Kateter Uretral 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kanul suction 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. KB Kit 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Loupe (kaca pembesar) 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o Refraktometer 1% 100 0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100
8. Peralatan Kunjungan Rumah 5%
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Tensimeter 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Termometer 25% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Senter 15% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
9. Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Peraga / Model 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. DVD Player/LCD 25% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Soundsystem 15% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person 35% 100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Kotak saran 35% 100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100% 20.00
E. LINGKUP PELAYANAN 15%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 25%
a. Jam Pelayanan 50% 100 1.88 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5h 50% 100 1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
2. Pelayanan Obat 12% 100% 100 1.80 Jejaring = 50,
3. Pelayanan Laboratorium Pratama 10% 100% 100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
4. Pelayanan Imunisasi 8.0% 100% 100 1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) 7.5% 100% 100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
6. Pelayanan Persalinan 7.5% 100% 100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
7. Pelayanan Keluarga Berencana 7.5% 100% 100 1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100
8. Kunjungan rumah 7.5% 100% 100 1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 10% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
10.Prothesa Gigi 5% 100% 100 0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN 100% 15.00

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN 15%
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% 25% 100% 100 3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Onlin 25% 100% 100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Fask 25% 100% 100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis 25% 100% 100 3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
SUBTOTAL KOMITMEN 100% 15.00
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 100.00

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
FASILITAS KESE
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada


d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan
5. Obat-obatan pelayanan gigi

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi


Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
2. Pelayanan Obat
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
10.Prothesa Gigi Tidak Ada

SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
r gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
melakukan upaya peningkatan mutu
ng Bendahara Kapitasi
BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 100
≥ 1 orang 5% 100
1 orang 5% 100
1 orang
25%
tidak ada ada 15% 100
15%
tahun …………… 35% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 15% 100
MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
Ada 20% 100
Ada 10% 100
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 10% 100
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
20%
a tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100
≥ 10 TT 15% 100
10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100
20%
Ada 20% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 20% 100
DAN PRASARANA 100%

10%
100%
Ada 40% 100
Ada 25% 100
Ada 25% 100
Ada 10% 100

20%
20%
Tidak Ada Ada 5% 100

10%

15%
Ada 40% 100
Ada 35% 100
Ada 25% 100
20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 100
5%
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
5%
Ada 50% 100
Ada 50% 100
10%
Ada 10% 100

Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 8% 100
Ada 3% 100
Ada 1% 100
5%
Ada 30% 100

Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 30% 100
Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 35% 100
Ada 35% 100
Ada 30% 100

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 50% 100
5 hari kerja & hari libur 50% 100
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100
Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 100
Ada 7.5% 100% 100
Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100
Ada 10% 100% 100
Ada 5% 100% 100
UP PELAYANAN 100%
15%
≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 100
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 100
OMITMEN 100%
RATAN TEKNIS 100%
…………………………………
Ketua Tim Seleks
(……………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

4.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

25.00
0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
0.67 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.67 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
0.45 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.45 sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15.00
4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100
15.00
3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
15.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FASILITAS K
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya pening
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan



Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANG
a. Jam Pelayanan < 8 jam
2. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
lenggarakan pelayanan kefarmasian.
ng lainnya (jika diperlukan).
BOBOT
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
1 orang
25%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 20%
tidak ada ada 20%
tidak ada ada 30%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
DAYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
dilalui kend. Umum roda 4 20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
20%
Ada sesuai jumlah poli 20%

10%
rang mencukupi Ada mencukupi 20%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
DAN PRASARANA 100%

10%
100%
Ada 40%
Ada 25%
Ada 25%
Ada 10%

20%
20%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada Ada 1%
10%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
15%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
20%
5%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
5%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 8%
Ada 3%
Ada 1%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 50%
5 hari kerja & hari libur 50%
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100%
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%
Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100%
Ada 7.5% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%
Ada 10% 100%
Ada 5% 100%
UP PELAYANAN 100%
15%
≤ 15,00% > 15,00% 25% 100%

Ya Tidak 25% 100%
Ya Tidak 25% 100%
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100%
OMITMEN 100%
RATAN TEKNIS 100%
100 4.50 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

25.00
100 0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

100 0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
100 0.67 Satu arah = 50, Dua arah = 100
100 0.67 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
100 0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15.00
100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
100 1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100
100 1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

100 1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100
15.00
100 3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50

100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
100 3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
15.00
100.00
…………………………………………....

(………………………………………….)
F
FASILITAS KESEH
(K
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarm
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan



Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

2. Pelayanan Obat
10. Prothesa Gigi Tidak Ada


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
lenggarakan pelayanan kefarmasian.
ng lainnya (jika diperlukan).
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5% 100
1 orang 5% 100
1 orang
25%
15%
tahun …………… 35% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 15% 100
DAYA MANUSIA 100%

15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
Dua arah 15% 100

Ada 20% 100
Ada 10% 100
20%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
20%
Ada sesuai jumlah poli 20% 100
≥ 10 TT 15% 100
10%
da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100
20%
Ada 20% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 20% 100
DAN PRASARANA 100%

10%
100%
Ada 40% 100
Ada 25% 100
Ada 25% 100
Ada 10% 100
N KOMUNIKASI 100% 100%
20%
20%

10%

15%
Ada 40% 100
Ada 35% 100
Ada 25% 100
20%
5%
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
5%
Ada 50% 100
Ada 50% 100
10%
Ada 10% 100

Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 8% 100
Ada 3% 100
Ada 1% 100
5%
Ada 30% 100

Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 30% 100
Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100
5%
Ada 35% 100
Ada 35% 100
Ada 30% 100
N DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 50% 100
hari kerja & hari libur 50% 100
Jejaring Layanan apotek satu atap 12% 100% 100
Ada 7.5% 100% 100
Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100
Ada 10% 100% 100
Ada 5% 100% 100
UP PELAYANAN 100%
15%
≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 100
OMITMEN 100%
ATAN TEKNIS 100%
……………………………………
Ketua Tim Seleksi F
(………………………………
4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100

25.00
0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100


Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
15.00
4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

hari kerja dan hari libur = 100
1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100
15.00
3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
15.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FORM
FASILITAS KESEHATA
R
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik at
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan k
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya pening
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperluka
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang
b. Dokter Jaga tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada
j. Radiografer tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling
dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai

d. Tempat Parkir Tidak Ada
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Masker Medis Tidak Ada
Tempat sampah medis Tidak Ada

i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada

j.
Gas Medis Tidak Ada

k.

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada
e. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
4. Obat-obatan

a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

a. Antihistamin
b. Adrenalin

Rincian :
a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o Refraktometer

a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem

a. Kontak person
b. Kotak saran
c. Informasi banner
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

2. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
RS KELAS D PRATAMA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
okter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
enyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
dan melakukan upaya peningkatan mutu
ejaring lainnya (jika diperlukan).
program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

an yang berlaku
BOBOT
SKOR
25%
60%
< 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang 15% 100
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 100
tidak ada 1 orang
20%
tidak ada ada 10% 100% 100
tidak ada ada 10% 100% 100
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
Hak Milik 20% 100
end. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 100
Dua arah 15% 100

Ada 20% 100
Ada 10% 100
20%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
20%
Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli 100
20%
5 - 10 TT ≥ 10 TT 100
10%
10%
10%
10%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
10%
Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 20% 100
20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
KOMUNIKASI 100% 100%

20%
20%

10%

15%
20%
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100
5%
5%
10%

5%

5%
Tidak ada Ada 30% 100
5%
DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
< 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam 50% 100
5 hari kerja & hari libur 50% 100
Jejaring Layanan apotek satu atap 12% 100% 100

Tidak Ada Ada 7.5% 100% 100
Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100
Tidak Ada Ada 10% 100% 100
Tidak Ada Ada 5% 100% 100
PELAYANAN 100%
15%
≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 100
MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fask
(……………………………………
2.25 < 4 orang = 0, 4-5 orang = 75, ≥ 5 orang = 100

0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
25.00
0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50,

Ada sesuai jumlah poli = 100
0.30 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100










Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 101
15.00
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
10.00
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
20.00
1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

hari kerja dan hari libur = 100
1.80 Dispensing = 10, Jejaring = 50,


1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100
15.00
3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
15.00
100.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FORMULIR REK
APOTEK PROGRAM
1. Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kef
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang
c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang
d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang
e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang
f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utam

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar

Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DANsediaan
Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada
6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1
(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya

melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(…………………………………)
POTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tenaga Teknis Kefarmasian
tik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
BOBOT SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILA

25%
30% 100 7.50 Ya = 100. Tidak
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
> 2 orang 10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
> 2 orang 10% 100 2.50 1 orang = 0, 2 orang = 75,

3% 100 0.75 1 orang = 75, >1 ora
3% 100 0.75 1 orang = 75, >1 ora
3% 100 0.75 1 orang = 75, ≥ 2 ora
>2 orang 3% 100 0.75 1 orang = 50, 2 orang = 75,
>2 orang 3% 100 0.75 1 orang = 50, 2 orang = 75,
100% 25.00
25% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILA
10%
50% 100 1.25 Sewa = 0, Hak Mili
50% 100 1.25 Non Permanen = 0, Perm
diakses, berada di jalan utama, 5% 100 1.25 Sulit diakses = 0, Mudah

ndaraan umum
um Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar 3% 100 0.75 Tidak ada = 0, Belum Sesua
Sesuai standar =
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Tersed
25%
sesuai kebutuhan 25% 100 1.56 Tidak ada = 0, Sesuai keb
25% 100 1.56 Tidak ada = 0. Ada
25% 100 1.56 Tidak ada = 0. Ada
25% 100 1.56 Tidak ada = 0. Ada

Ada, terpisah dengan 5% 100 1.25
Jadi satu dengan ruang pener
ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerim
5% 100 1.25 Tidak ada = 0. Ada
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
2% 100 0.50 Tidak ada = 0. Ada
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
10% 100 2.50 Tidak ada = 0. Ada
5% 100 1.25 Tidak ada = 0. Ada
N DAN BANGUNAN) 100% 25.00

Dilakukan 15% 100 3.75 Tidak = 0, Dilakuka
Tidak 10% 100 2.50 Tidak ada = 0, Ada
Elektronik 10% 100 2.50 Non Elektronik= 0, Elek
Tidak Ada 10% 100 2.50 Ada Elektronik = 100, Ada No

Tidak Ada =
Non Elektronik
d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari 10% 100 2.50 <8 jam/hari = 0, 8 s.d. 12 jam/h
jam/hari = 100
100% 25.00
Tidak 20% 100 5.00 Ya = 0, Tidak =
Tidak 15% 100 3.75 Ya = 100, Tidak

Tidak 20% 100 5.00 Ya = 100, Tidak
Tidak 30% 100 7.50 Ya = 100, Tidak
Tidak 15% 100 3.75 Ya = 100, Tidak
Tidak 15% 100 3.75 Ya = 100, Tidak
100% 25.00
100% 100.00
(………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN
Ya = 100. Tidak = 0
Tidak ada = 0. Ada = 100
1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100

1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
KRITERIA PENILAIAN
Sewa = 0, Hak Milik = 100
Non Permanen = 0, Permanen = 100
Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50,

Sesuai standar = 100
Tidak ada = 0. Tersedia = 100
Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100

Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
KRITERIA PENILAIAN
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100
Non Elektronik= 0, Elektronik = 100
Ada Elektronik = 100, Ada Non Elektronik = 50,

Tidak Ada = 0
<8 jam/hari = 0, 8 s.d. 12 jam/hari = 50, 12 s.d. 24

jam/hari = 100
KRITERIA PENILAIAN
Ya = 0, Tidak = 100
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0

Form Kredensialing Faskes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kredensialing Faskes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FASILITAS

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukup

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukup

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukup

5. Perlengkapan penunjang umum

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANG

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

ram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

R DAYA MANUSIA 100%

Dua arah 15%

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

a Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

DAN PRASARANA 100%

AN KOMUNIKASI 100% 100%

Tidak Ada Ada 5%

Kurang Lengkap Lengkap 50%

AN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%