Format Rekredensialing FKTP - Kirim

FASILITAS KES
(
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………
4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
f Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP
tidak ada ada (sebutkan…………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i.
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

E+A258. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana
5. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Rekredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ode Pos (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ng masih berlaku
aring lainnya.
ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30%
1 orang 10%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada Nilai tambah 40%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
ada (sebutkan…………………………...………………..) 100%
DAYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
dilalui kend. Umum roda 4 20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15%
Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 15%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
20%
da Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
20%
15%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
5%
10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
N KOMUNIKASI 100% 100%

20%
25%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
20%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
15%
Kurang Lengkap Lengkap 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
10%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
N DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
7 jam - < 24 jam 24 jam 40%
5 hari kerja & hari libur 30%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 10% 100%
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%
Jejaring Layanan satu atap 10% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 9% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100%
11-20 orang > 20 orang 8% 100%
P PELAYANAN 100%
15%
Kadang Tidak 25% 100%

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
……………………………………
Ketua Tim Seleksi F

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
0.00 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Pernah = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.00 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada ≥ 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.00 jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
jumlah poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75
24 jam = 100
0.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
0.00 < 100 diagnosa = 0, 101 - 143 diagnosa = 50,
144 diagnosa = 100
0.00 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap & ada Apoteker = 100
0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
0.00 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
FORMULIR R
FASILITAS KESEHATAN TING
(PRAKTIK
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada
b. Perawat Gigi tidak ada
c. Petugas Administrasi tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ………….... O
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Lap pengering Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

(minimal keterangan nilai OHIS)

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b Dispenser Tidak Ada Ada
c TV Tidak Ada Ada
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah
b. terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada
f. RO Viewer Tidak Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
j. Bein Tidak Ada
k. Crayer Tidak Ada
l. Nerbaken Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Masker Tidak Ada
o. Spuit Tidak Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
q. Glass Slab Tidak Ada
r. Glass Plate Tidak Ada
s. Alginat Tidak Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

E. LINGKUP PELAYANAN
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang
SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
TAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
…………………………………………..
…………………………………………..
wajib di isi)…………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
berlaku
minan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT
25%
50%
ada 60% 0.00
ada 25% 0.00
ada 15% 0.00
20%
ada 75% 0.00
ada 25% 0.00
15%
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20% 0.00
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 10% 100% 0.00
…………………………...………………..) 5% 100% 0.00
100% 0.00
15%
30%
> 50 meter2 30% 0.00
20% 0.00
dilalui kend. Umum roda 4 20% 0.00
10% 0.00
Kend. Roda 2 & Roda 4 10% 0.00
10% 0.00
20%
Ada, Kapasitas ………….... Orang 30% 0.00
30% 0.00
15% 0.00
10% 0.00
15% 0.00
20%
20% 0.00
15% 0.00
10% 0.00
10% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
5% 0.00
10%
Ada mencukupi 20% 0.00

Ada lengkap 10% 0.00
20%
20% 0.00
15% 0.00
15% 0.00
15% 0.00
15% 0.00
20% 0.00
100% 0.00
10%
100%
40% 0.00
30% 0.00
30% 0.00
100% 100% 0.00

20%
35%
Tidak Ada Ada 6% 0.00

25%
20%
10%
Tidak ada Ada 30% 0.00
Tidak ada Ada 10%

30% 0.00
NANGANAN KELUHAN 100% 0.00

15%
40.0%
70% 0.00
hari kerja & hari libur 30% 0.00
Layanan apotek satu atap 40% 100% 0.00
10% 100% 0.00
> 20 orang 10% 100% 0.00
100% 0.00
15%
Kadang Tidak 50% 100% 0.00

Kadang Tidak 50% 100% 0.00
100% 0.00
100% 0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN
Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

Tidak Ada = 0, Pernah = 100
≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100

Sewa = 50, Hak Milik = 100
Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Satu arah = 50, Dua arah = 100
Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
Tidak ada = 0, Ada kapasitas < 10 orang = 50

Ada , kap. ≥ 10 orang = 100

Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Tidak Ada = 0, Ada tanpa OHIS = 50
Ada lengkap dengan OHIS = 100







< 6 jam = 0, ≥ 6 jam = 100
< 5 hari kerja = 0, hari kerja = 75,

Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100,
≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
…………………....
Seleksi Faskes
………………………….)
F
FASILITAS KESEH
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan
5. Obat-obatan pelayanan gigi

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

a. Jam Pelayanan < 8 jam
3. Pelayanan Obat

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(PUSKESMAS)
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
ning Bendahara Kapitasi
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
Dua arah 15%

Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
20%
da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20%
10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
N PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
KOMUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
9 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
PELAYANAN 100%
15%

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
…………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fas
(…………………………………

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.00 sesuai jumlah poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100
0.00 Jejaring = 50,


Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FO
FASILITAS KESEHA
(
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan



Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada


a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
3. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
os (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………..
…………………………………………………..
igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Bendahara Kapitasi
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
USIA 100%
15%
30%
20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
20%
Ada 20%
≥ 10 TT 15%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15%

10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
OMUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
N SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
LAYANAN 100%
15%

MEN 100%
N TEKNIS 100%
…………………………………………....
(…………………………………………

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

0.00
0.00

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 75, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
F
FASILITAS KESEH
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan


Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

a. Jam Pelayanan < 8 jam
3. Pelayanan Obat



SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
yelenggarakan pelayanan kefarmasian.
aring lainnya (jika diperlukan).
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
Dua arah 15%

Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
20%
Ada sesuai jumlah poli 20%
10%
urang mencukupi Ada mencukupi 20%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%

Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
PELAYANAN 100%
15%

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fa
(…………………………………

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00


Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FOR
FASILITAS KESEHA
(KLIN
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarm
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan



Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN K

3. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
os (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………..
…………………………………………………..
igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nggarakan pelayanan kefarmasian.
lainnya (jika diperlukan).
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
MANUSIA 100%
15%
30%
20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
20%
≥ 10 TT 15%

10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
RASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
MUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
N SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
hari kerja & hari libur 30%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7.5% 100%
AYANAN 100%
15%

MEN 100%
TEKNIS 100%
…………………………………………....
(………………………………………….)

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

0.00
0.00

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

hari kerja dan hari libur = 100
144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 75, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FORM
FASILITAS KESEHAT
R
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik at
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan k
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperluka
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang
b. Dokter Jaga tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada
j. Radiografer tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling
dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai

d. Tempat Parkir Tidak Ada
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada
Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Lap pengering Tidak Ada
Tempat sampah medis Tidak Ada

i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada
j.
Gas Medis Tidak Ada
k.

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada

Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
4. Obat-obatan

a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

a. Antihistamin
b. Adrenalin

Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem

a. Kontak person
b. Kotak saran
c. Informasi banner

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden dokumen self assessment < 100
144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang

1. Memenuhi Jam Praktek

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis)
SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
RS KELAS D PRATAMA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
okter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
enyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
jaring lainnya (jika diperlukan).
program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

an yang berlaku
BOBOT
SKOR
25%
50%
< 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang 15%
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10%
20%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 40%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 20% 100%
tidak ada ada 10% 100%
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
Hak Milik 20%
end. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20%
Dua arah 15%

Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
20%
Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
20%
5 - 10 TT ≥ 10 TT
10%
10%
10%
10%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
10%
Ada kurang mencukup Ada Mencukupi 20%
20%
Tidak Ada Ada 20%
Tidak Ada Ada 15%
Tidak Ada Ada 15%
Tidak Ada Ada 15%
Tidak Ada Ada 15%
Tidak Ada Ada 20%
N PRASARANA 100%
10%
100%
Tidak Ada Ada 30%
Tidak Ada Ada 25%
Tidak Ada Ada 25%
Tidak Ada Ada 20%
20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Tidak Ada Ada 40%
Tidak Ada Ada 35%
Tidak Ada Ada 25%
10%
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50%
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50%
10%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 9%
Tidak Ada Ada 9%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 8%
Tidak Ada Ada 9%
Tidak Ada Ada 9%
10%
Tidak Ada Ada 50%
Tidak Ada Ada 50%
10%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 10%
Tidak Ada Ada 10%
Tidak Ada Ada 10%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
Tidak Ada Ada 6%
10%
Tidak Ada Ada 30%

Tidak Ada Ada 30%
Tidak Ada Ada 25%
Tidak Ada Ada 15%
5%
Tidak ada Ada 30%
Tidak ada Ada 30%
Tidak ada Ada 25%
Tidak ada Ada 15%
5%
Tidak ada Ada 35%
Tidak ada Ada 35%
Tidak ada Ada 30%

15%
25%
< 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100%
Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%
Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%
Tidak Ada Ada 10% 100%
≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang 7% 100%
PELAYANAN 100%
15%
Ya Kadang Tidak 25% 100%

MITMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fask
(………………………………………
0.00 < 4 orang = 0, 4-5 orang = 75, ≥ 5 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50,

Ada sesuai jumlah poli = 100
0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100



Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50,
0.00 Ada sesuai jumlah poli = 100
0.00

0.00 Ada sesuai jumlah poli = 100



Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

hari kerja dan hari libur = 100
144 diagnosa = 100
0.00 Dispensing = 10, Jejaring = 50,


Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 75, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FORMULIR
APOTEK PROGRA
1. Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmas
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian
a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang
c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang
d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang
e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang
f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan u

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar

Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada
6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya

melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(…………………………………)
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

25%
30% 100 7.50
10% 100 2.50
10% 100 2.50
> 2 orang 10% 100 2.50
> 2 orang 10% 100 2.50
> 2 orang 5% 100 1.25
> 2 orang 5% 100 1.25

> 2 orang 5% 100 1.25
3% 100 0.75
3% 100 0.75
3% 100 0.75
>2 orang 3% 100 0.75
>2 orang 3% 100 0.75
100% 25.00
25% SKOR SKOR x BOBOT
10%
50% 100 1.25
50% 100 1.25

perbelanjaan,
dah diakses, berada di jalan utama, 5% 100 1.25

ui kendaraan umum
, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar 3% 100 0.75
Tersedia 10% 100 2.50
25%
dan sesuai kebutuhan 25% 100 1.56
25% 100 1.56
25% 100 1.56
25% 100 1.56
Ada, terpisah dengan 5% 100 1.25
ruang penerimaan resep
5% 100 1.25
10% 100 2.50
2% 100 0.50
10% 100 2.50
10% 100 2.50
5% 100 1.25
ATAN DAN BANGUNAN) 100% 25.00

Dilakukan 15% 100 3.75
Tidak 10% 100 2.50
Non Elektronik Elektronik 10% 100 2.50
Ada Elektronik Tidak Ada 10% 100 2.50
Ada Non Elektronik
8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari 10% 100 2.50
100% 25.00
Tidak 20% 100 5.00
Tidak 15% 100 3.75
Tidak 20% 100 5.00
Tidak 30% 100 7.50
Tidak 15% 100 3.75
Tidak 15% 100 3.75
100% 25.00
100% 100.00
(………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN
Ya = 100. Tidak = 0
Tidak ada = 0. Ada = 100
1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100

1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, >1 orang = 100
1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
1 orang = 50, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
KRITERIA PENILAIAN
Sewa = 0, Hak Milik = 100
Non Permanen = 0, Permanen = 100
Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai

standar = 100
Tidak ada = 0. Tersedia = 100
Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100
Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

KRITERIA PENILAIAN
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100
Non Elektronik= 0, Elektronik = 100
Ada Elektronik = 100, Ada Non Elektronik = 50,

Tidak Ada = 0
<8 jam/hari = 0, 8 s.d. 12 jam/hari = 50, 12 s.d. 24

jam/hari = 100
KRITERIA PENILAIAN
Ya = 0, Tidak = 100
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0
Ya = 100, Tidak = 0

Format Rekredensialing FKTP - Kirim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Rekredensialing FKTP - Kirim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FASILITAS KES

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

1. Peralatan medis mutlak

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

DAYA MANUSIA 100%

Dua arah 15%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

N KOMUNIKASI 100% 100%

Tidak Ada Ada 5%

Kurang Lengkap Lengkap 50%

N DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

7 jam - < 24 jam 24 jam 40%

5 hari kerja & hari libur 30%

101 - 143 144 30%

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 9% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100%

11-20 orang > 20 orang 8% 100%