MATRIKS USULAN WAHANA INTERNSIP - PUSKESMAS

UsulanCalon
WAHANA INTERNSIP EKSISTING USULAN PUSKESMAS Pendamping

Puskesmas(K/D/T
Jenis Puskesmas

Status Usulan

Status Usulan
NO PROVINSI Kabupaten Jumlah Profesi Jarak
Jumlah Dokter Umum Kegiatan PIS- Jarak PARAF

Eksisting
Fasilitas Penunjang Medik Kunjungan Kapus

Kategori
(RI/NRI)
Periode
/Kota Tempuh Tempuh

Kuota
Kode PK dan UKM Nama

/ST)
Kode RS Nama RS Puskesmas Nama Puskesmas Essensial Rawat (Dokter dengan RS dengan Dokter
(Ada/tidak) Jalan umum / (Km) PKM satu
Non Lab Farmasi perbln Non DU) (Km)
ASN ASN Jumlah (ada/tidak) (ada/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Jawa Tengah Cilacap 1 R3301107S RSU Santa Maria 14 P3301720201 PKM Cilacap Tengah 1 Ya NRI K 1 1 2 Ada Ada ada 550 Non DU 5 15 dr….
P3301710201 PKM Cilacap Selatan 1 - NRI K 1 1 2 Ada Ada ada 550 Non DU 5 15 dr….
P3301710202 PKM Cilacap Selatan 1 - NRI K
P3301720202 PKM Cilacap Tengah 2 - NRI K

Pusrengun SDMK Subbag Datin Renbut SDMK Set PIDI Provinsi Dinkes Kab/Kota KIDI Pusat

CATATAN
1. Matriks diatas adalah format usulan seluruh Puskesmas yang akan menjadi wahana PIDI, dan akan diverifikasi pada saat desk
2. Puskesmas tambahan dapat diusulkan sebanyak-banyaknya sesuai kriteria wahana PIDI