TAHUN : ..........
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
CUTI YANG DI AMBIL TAHUN
TAHUN KALENDER YANG LAMPAU
NO. NAMA PEGAWAI KET :
BERAPA BERAPA
JENIS CUTI TGL ... s/d TGL ... JENIS CUTI TGL ... s/d TGL ...
HARI HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23
Garut, ______________________ 20 __
Petugas
( _________________________________ )
NIP.