CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI

PENGAJUAN RE/KREDENSIALING LABORATORIUM

NAMA LAB : …………………………………………………

CHECK LIST
NO BERKAS KET
ADA TIDAK
1 Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

2 Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium

3 Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis

4 Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)

5 Surat Izin Kerja Analis Kesehatan

6 Ijazah Tenaga Administrasi

7 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN meliputi :

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku

* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

8 Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

9 Surat pernyataan nomor rekening (terlampir)

10 Fotocopy buku tabungan (sesuai surat pernyataan)

11 Fotocopy KTP penanggungjawab laboratorium

12 Foto tempat praktek (minimal 4 foto berbeda)

NB : Semua berkas harus masih berlaku

WAKTU PELAYANAN
Hari : ………………………………..
Jam : ……………………………….. (……. jam)

Berkas diterima tgl : ………………… (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)