PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 127 / PER.DIR / RSKIA.WK / VIII / 2017

Tentang

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya upaya meningkatkan mutu

pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Wijayakusuma, perlu adanya pedoman pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat :
1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 01 tahun 1970 tentang
keselamatan kerja
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.370/Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorum Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 /Menkes /SK /II /2008
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. PP no.18 tahun 1980 tentang pelaksana pelayanan transfusi darah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang laboratorium klinik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien
9. Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Wijayakusuma Nomor 033 / PER.DIR / RSKIA.WK / II / 2017

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
WIJAYAKUSUMA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM,
Kedua : Pedoman pelayanan laboratorium dimaksud Diktum Kesatu
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini,
Ketiga : Pedoman pelayanan laboratorium dimaksud Diktum Kedua digunakan
sebagai acuan dalam proses pelayanan laboratorium di Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
Keempat : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada Tanggal : 07 Agustus 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukaromah

iii
 LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 127 / PER.DIR / RSKIA.WK / VIII / 2017
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
PERATURAN DIREKTUR ............................................................................................. ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Ruang Lingkup .................................................................................................. 1
C. Batasan Operasional ......................................................................................... 2
D. Landasan Hukum .............................................................................................. 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................................................ 4
A. Kualifikasi SDM ................................................................................................. 4
B. Distribusi Ketenagaan ....................................................................................... 4
C. Pengaturan Jaga .............................................................................................. 5
BAB III STANDAR FASILITAS ...................................................................................... 6
A. Denah Ruang .................................................................................................... 6
B. Fasilitas ............................................................................................................. 6
BAB IV KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM ................................................. 7
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN ......................................................................... 9
A. Tata Laksana Pendaftarandan Pencatatan pasien ........................................... 9
B. Spesimen .......................................................................................................... 10
1. Pengelolaan specimen ............................................................................... 10
2. Pengolahan specimen ................................................................................. 12
3. Penyimpanan specimen .............................................................................. 13
C. Pemeriksaan Laboratorium ............................................................................... 14
1. Jenis dan Parameter ................................................................................... 14
2. Nilai Rujukan ............................................................................................... 15
3. Penanganan Hasil Cito ................................................................................ 21
4. Penanganan Hasil Kritis .............................................................................. 21
D. Pelayanan Darah ............................................................................................... 24
1. Rekomendasi Pemakaian Darah ................................................................. 24
2. Permintaan Darah ....................................................................................... 26
3. Pengiriman Sampel Darah .......................................................................... 26
4. Pengelolaan Darah / Komponen Darah ...................................................... 26

iv
 E. Pengelolaan Limbah .......................................................................................... 26
1. Jenis Limbah Laboratorium ......................................................................... 26
2. Pemisahan Limbah ...................................................................................... 27
3. Pengumpulan dan pengangkatan Limbah .................................................. 27
F. Pelaporan Hasil dan Arsip ................................................................................. 27
G. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ....................................................................... 27
H. Pemecahan Masalah ........................................................................................ 33
BAB VI LOGISTIK ......................................................................................................... 41
BAB VII KESELAMATAN PASIEN ................................................................................ 42
A. Pedoman Umum ............................................................................................... 42
B. Manfaat Keselamatan Pasien ........................................................................... 42
C. Standar Keselamatan Pasien ........................................................................... 42
D. Sararan Keselamatan Pasien ........................................................................... 42
E. Istilah dalam keselamatan pasien ..................................................................... 43
BAB VIII KESELAMATAN KERJA ................................................................................ 44
A. Tujuan ............................................................................................................ 44
B. Ruang lingkup .................................................................................................. 44
C. Pengenalan bahan berbahaya ......................................................................... 44
D. Pencegahan .................................................................................................... 45
E. Keselamatan kerja berkaitan dengan peralatan laboratorium ………………..... 46
F. Keselamatan kerja berkaitan dengan Sistem/prosedur laboratorium ................ 46
G. Keselamatan kerja berkaitan dengan perilaku petugas laboratorium ……….... 47
H. Pencegahan bahaya di laboratorium secara khusus ………………………….... 47
I. Tindakan jika terjadi bahaya di laboratorium …………………………………….. 48
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ................................................................................ 52
A. Pemantapan mutu internal (PMI) ...................................................................... 52
B. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) ……………………………………………… 52
C. Verifikasi ......................................................................................................... 53
D. Validasi hasil ..................................................................................................... 53
E. Audit ............................................................................................................... 53
F. Pendidikan dan pelatihan .................................................................................. 53
G. Program mutu rumah sakit ................................................................................ 54
BAB IX PENUTUP ....................................................................................................... 55
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 56