TH 2022

PROGRAM KERJA
KOMITE NAKES LAIN
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NYAI AGENG PINATIH
NOMOR :

TENTANG
PROGRAM KERJA KOMITE NAKES LAIN
RSI NYAI AGENG PINATIH

Menimbang : a. Bahwa Komite NAKES lainnya merupakan tenaga Kesehatan yang

memiliki kewenangan klinis dalam memberikan pelayanan asuhan
kepada pasien.
b. Bahwa Komite NAKES lainnya harus berkompeten dalam
memberikan asuhan yang spesifik terhadap jenis asuhan sesuai
peraturan perundang-undangan
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan dalam butir a dan b, pada
Komite NAKES lainnya perlu disusun program kerja sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2004 Tentang Kesehatan;

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
c. Permenkes nomor : 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
d. Surat Keputusan Pembentukan Komite NAKES lain Nomer 306/SK-
Dir/RSI-NAP/A.1/II/2022

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Program Kerja Komite NAKES Lainnya sebagaimana
terlampir.
Kedua : Program Kerja Komite NAKES Lainnya sebagaimana dimaksud dalam
diktum pertama dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan
oleh semua anggota di Komite NAKES Lainnya RSI Nyai Ageng Pinatih.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat pembaruan kebijakan dalam surat keputusan ini, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : GRESIK
Pada Tanggal, : 4 Sya’ban 1443H
07 Maret 2022
Direktur RSI Nyai Ageng Pinatih,

Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes

NIK.2201001

2
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

3
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerahnya sehingga Program Kerja Komite NAKES Lain Rumah Sakit Islam Nyai Ageng
Pinatih ini dapat selesai disusun.
Program Kerja ini merupakan acuan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
melakukan Program Kerja di Komite NAKES Lain di Rumah Sakit Islam Nyai Ageng Pinatih.
Dalam Program Kerja ini di uraikan tentang standar ketenagakerjaan, standar
fasilitas, tatalaksana di Komite NAKES Lain.
Diharapkan dengan adanya Program Kerja ini dapat meningkatkan mutu Komite
NAKES Lain dan digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan tugas Komite Kerja NAKES
Lain.
Penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak dalam membantu
menyelesaikan Program Kerja Komite NAKES Lain ini.
Kritik dan Saran yang bermanfaat demi perbaikan pedoman ini sangat kami
harapkan, sehingga upaya peningkatan pelayanan semakin baik dan optimal.

4
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NYAI AGENG PINATIH...............................2

KATA PENGANTAR................................................................................................3
DAFTAR ISI.........................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................5
A. Latar Belakang............................................................................................5
B. Tujuan......................................................................................................6
1. Tujuan Umum.............................................................................................6
2. Tujuan Khusus............................................................................................6
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..........................................................7
A. Kegiatan Pokok...........................................................................................7
B. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi....................................................7
C. Kegiatan Mutu Pelayanan...............................................................................7
D. Kegiatan Keselamatan Kerja...........................................................................7
BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN......................................................................8
A. Kegiatan Pokok...........................................................................................8
B. Kegiatan Mutu Pelayanan...............................................................................9
C. Kegiatan Keselamatan Kerja...........................................................................9
D. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi...................................................10
BAB IV SASARAN YANG INGIN DICAPAI........................................................................11
A. Internal RSI Nyai Ageng Pinatih.......................................................................11
B. Eksternal RSI Nyai Ageng Pinatih.....................................................................11
BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN....................................................................12
BAB VI EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN..............................................................13
BAB IX PENUTUP.................................................................................................14

5
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat

pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit

menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup

berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit memiliki sumber daya

manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi Kesehatan dan

untuk menjaga mutu rumah sakit, maka rumah sakit harus mempunyai system mengenai

pengadaan serta pengalokasian tenaga kerja.

Salah satu faktor penting dalam keselamatan pasien adalah kewenangan klinis

tenaga Kesehatan. Rumah sakit perlu melakukan evaluasi secara rutin untuk memastikan

bahwa tenaga Kesehatan yang direkrut memiliki kompetensi yang sesuai standart, agar

dapat meminimalis risiko terjadinya kecelakaan atau kejadian yang tidak diharapkan

pada pasien.

PPA lainnya dan staf klinis lainnya harus kompeten dalam memberikan asuhan dan

harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. RSI Nyai

Ageng Pinatih memastikan bahwa setiap professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan

staf klinis lainnya berkompeten dalam memberikan asuhan kepada pasien.

Untuk menjamin mutu pelayanan yang diterima oleh masyarakat di rumah sakit

islam Nyai Ageng Pinatih (secara khusus di bidang penunjang pelayanan) Maka Komite

NAKES Lainnya membuat program kerja untuk meningkatkan pelayanan penunjang di

Rumah Sakit Islam Nyai Ageng Pinatih.

6
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Tercapainya mutu pelayanan yang berkualitas sesuai dengan Visi dan Misi Rumah Sakit
Islam Nyai Ageng Pinatih serta sesuai dengan standar pelayanan operasional Rumah Sakit
sehingga memenuhi kepuasan pasien dan keluarganya, karyawan serta manajemen yang
berorietasi kepada keselamatan pasien (Patient Safety).

2. Tujuan Khusus
a. Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan professional pemberi asuhan lainnya
b. Memberikan masukan kepada pimpinan rumah sakit berkaitan dengan profesionalisme
pemberi asuhan lainnya dalam memberikan pelayanan penunjang.
c. Menyelesaikan masalah-masalah terkait dengan penerapan disiplin dan kode etik
professional pemberi asuhan lainnya.

7
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
a. Sosialisasi Sistem Jenjang Karir kepada semua professional pemberi asuhan lainnya
b. Evaluasi SPO PPA Lainnya
c. Melakukan kredensial bagi petugas NAKES Lainnya Penerbitan surat keputusan Direksi
d. Pembahasan kasus.

B. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Evaluasi terhadap kebersihan lingkungan setiap unit
b. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan

C. Kegiatan Mutu Pelayanan

a. Pemantauan kesalahan identifikasi
b. Pemantauan kesalahan pemberian informasi
c. Pemantauan kejadian kesalahan obat
d. Pemantauan kesalahan penginputan hasil penunjang)

D. Kegiatan Keselamatan Kerja

a. Pelaporan inventaris sarana prasarana yang berisiko terhadap keselamatan kerja
b. Pengadaan sarana prasarana yang menjamin keselamatan kerja

8
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
No Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target Tempat
langkah Anggaran Waktu Pelaksana
Kerja an
1 Sosialisasi Pemberian Membuat Non Harian RSI Nyai
Sistem Jenjang informasi data anggota budgeting Ageng
Karir kepada mengenai komite Pinatih
semua jenjang karir NAKES Lain
professional yang ada di beserta gelar
pemberi asuhan RSI Nyai Ageng
lainnya Pinatih

2 Evaluasi SPO Penertiban Membuat Non Harian RSI Nyai

NAKES Lainnya mengenai SPO terkait budgeting Ageng
prosedur masing Pinatih
pemberian masing
asuhan pasien profesi
3 Melakukan Meningkatkan Membuat Insidentil Setiap Bulan RSI Nyai
kredensial bagi kualitas data tenaga Ageng
petugas NAKES tenaga NAKES NAKES Pinatih
Lainnya lainnya lainnya yang
Penerbitan surat belum
keputusan dilakukan
Direksi kredensialing
4 Pembahasan Melakukan Membuat Insidentil Setiap Bulan RSI Nyai
kasus pemetaan form kasus Ageng
permasalahan untuk Pinatih
dalam masing-
pelayanan masing
untuk profesi
dilakukan
evaluasi dan
perbaikan
5 Pembahasan Meminimalis Berkoordinasi No Harian RSI Nyai
tentang risiko dengan Budgeting Ageng
keselamatan keselamatan komite Pinatih
pasien pasien keperawatan
tentang
keselamatan
pasien

9
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
B. Kegiatan Mutu Pelayanan
No Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat
Kerja Anggaran Waktu Pelaksanaan
1 Pemantauan Meminimalis Melakukan No Harian RSI Nyai
kesalahan risiko identifikasi pasien Budgetin Ageng
identifikasi keselamatan secara tepat g Pinatih
pasien
2 Pemantauan Meminimalis Memberikan No Harian RSI Nyai
kesalahan risiko informasi secara Budgetin Ageng
pemberian keselamatan tepat dan benar g Pinatih
informasi pasien
3 Pemantauan Meminimalis Meracik obat No Harian RSI Nyai
kejadian risiko dengan baik dan Budgetin Ageng
kesalahan obat keselamatan benar g Pinatih
pasien
4 Pemantauan Meminimalis Melakukan No Harian RSI Nyai
kesalahan risiko penginputan hasil Budgetin Ageng
penginputan keselamatan penunjang secara g Pinatih
hasil pasien tepat dan benar
penunjang

C. Kegiatan Keselamatan Kerja

No Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat
Kerja Anggaran Waktu Pelaksanaan
1 Pelaporan Meningkatkan 1. Melakukan Insidentil Setiap RSI Nyai
inventaris Kesehatan identifikasi bulan Ageng
sarana dan terhadap Pinatih
prasarana yang keselamatan sarana dan
beresiko kerja prasarana
terhadap yang dapat
keselamatan menimbulkan
kerja resiko
terhadap
Kesehatan
dan
keselamatan
kerja
2. Melaporkan
faktor resiko
kepada
panitia PMKP
3. Mengajukan
perbaikan
sarana

10
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
prasarana
yang beresiko
menimbulkan
gangguan
Kesehatan
dan
keselamatan
kerja
2 Pengadaan Meningkatkan Membuat draft Insidentil Setiap RSI Nyai
sarana Kesehatan tentang sarana bulan Ageng
prasarana yang dan dan prasarana Pinatih
menjamin keselamatan
keselamatan kerja
kerja

D. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Targe Tempat
Kerja Anggara t Pelaksanaan
n Waktu
1 Mengkoordinasika Mempercepat 1. Menerima Insidentil Setiap RSI Nyai
n laporan bulanan komunikasi laporan dari bulan Ageng
pencegahan dan dari panitia panitia PPI Pinatih
pengendalian PPI kepada 2. Menyegeraka
infeksi (PPI) ke direksi n
direktur dan sehingga penyampaian
Yayasan Rumah dapat segera laporan
Sakit Islam ditindaklanjut kepada
Surabaya i bila ada direktur /
kasus / direksi
permasalahan
PPI

11
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

BAB IV
SASARAN YANG INGIN DICAPAI

A. Internal RSI Nyai Ageng Pinatih

1. Direksi
Semua anggota direksi meliputi Direktur, Wakil Direktur Bidang Umum dan
Keuangan,.
2. Pejabat Struktural
Semua Pejabat Struktural termasuk seluruh komite, panitia, dan tim terkait dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan seksi sekretariat.
3. Karyawan / Staf
Semua karyawan / staf RS Nyai Ageng Pinatih termasuk training, kontrak, dan tetap
terkait dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan seksi sekretariat.
4. Staf Seksi Sekretariat
Terkait pelaksana kegiatan pelayanan yang ada di seksi Sekretariat RSI Nyai Ageng
Pinatih.

B. Eksternal RSI Nyai Ageng Pinatih

1. Instansi Rekanan
Instansi / institusi umum maupun yang telah menjadi rekanan / jejaring RSI Nyai
Ageng Pinatih
2. Sosial Media / Media Elektronik
Aplikasi / badan yang sebagai penyebar informasi dalam hal informasi pelayanan RSI
Nyai Ageng Pinatih
3. Pasien
Seluruh pasien yang membutuhkan pelayanan surat keterangan kelahiran ataupun
duplikatnya maupun pasien yang membutuhkan komunikasi dengan Direksi RSI Nyai
Ageng Pinatih
4. Tamu
Seseorang / grup yang membutuhkan komunikasi / bertemu dengan Direksi RSI Nyai
Ageng Pinatih

12
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com

BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
  Kegiatan Mutu Pelayanan
Pemantauan
1 kesalahan v v v v v v v v v v v v
identifikasi  Reni
Pemantauan
kesalahan
2 v v v v v v v v v v v v
pemberian
informasi  Reni
Pemantauan
kejadian
3 v v v v v v v v v v v v
kesalahan
obat  Evi
Pemantauan
kesalahan
4 penginputan v v v v v v v v v v v v
hasil
penunjang.  Vivie
  Kegiatan Keselamatan Kerja
Pelaporan
inventaris
sarana
prasarana
1 v v v v v v v v v v v v
yang beresiko
terhadap
keselamatan
kerja  Erika
Pengadaan
sarana
prasarana
2 yang v v v v v v v v v v v v
menjamin
keselamatan
kerja  Erika

Bulan
No Uraian Me
Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr i Jun Jul PIC
  Kegiatan Pokok
Sosialisasi Sistem
Jenjang Karir
kepada semua
1 v v v v v v v v v v v v
professional
pemberi asuhan
lainnya  Shilvi
Evaluasi SPO
2 v v v v v v v v v v v v
NAKES Lainnya  Rahma
Melakukan
3 kredensial bagi v v v v v v v v v v v v
petugas NAKES
Lainnya Shilvi
13
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
Pembahasan
4 kasus Insidentil
 Vivie

14
 BAB VI
EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Komite NAKES lainnya setiap 3 bulan sekali
(triwulan). Laporan diserahkan kepada ketua Komite NAKES lainnya dan selanjutnya diteruskan
kepada direktur RSI Nyai Ageng Pinatih Gresik.

BAB IX
PENUTUP
 Rumah Sakit Islam NYAI AGENG PINATIH
Jl. KH. Abdul Karim No. 76 – 78 Gresik – Jawa Timur
Telp : 031-3981167 Fax : 031-3981172
E mail : rsinapg@gmail.com
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Islam Nyai Ageng Pinatih . Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Yang Melaporkan, Mengetahui,

Ketua Komite Tenaga Kesehata Lain Direktur RSI Nyai Ageng Pinatih

Kafiyah Rizky, AMAK Dr. drg. Sri Agustina Ariandani, M.Kes

NIK. 2206013 NIK. 2201001

16