FORM CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA RMKP BULAN........................................TAHUN......................

IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

No INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
1 INDIKATOR NASIONAL RN 3 PERINA

SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis IAK
SKP
4. Assesmen resiko jatuh
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
IAK
2. Assesmen Nyeri
IAK
3. Kemampuan Menangani BBLR
IAK
4. APS
2 INDIKATOR NASIONAL RN 3 ICCU
SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
IAK
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis
SKP
4. Assesmen resiko jatuh
INDIKATOR PRIORITAS
-
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
INDIKATOR UNIT
1 .Waktu Respon Alat Rusak IAM
 2. Assesmen Nyeri IAK
3. Pasien Akut Miokad Infrak (AMI) IAK
yang tidak mendapat Aspirin
4. Angka Pasien sembuh/APS IAK
3 INDIKATOR NASIONAL IAK RN 3 ICU
SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis IAK
SKP
4. Assesmen resiko jatuh
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1.  Waktu Respon Alat Rusak
IAK
2. Assesmen Nyeri
3. Pasien Kembali ke ICU < 72 Jam IAK
4 INDIKATOR NASIONAL RN 5 ANAK
SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis IAK

IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
IAK
2. Assesmen Nyeri
3. Angka Pasien sembuh/APS IAK
  
5 INDIKATOR NASIONAL RN 5
SKP KEBIDANAN
1. Identifikasi pasien oleh dokter
 
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
IAK
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis
SKP
4. Assesmen resiko jatuh
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
IAK
2. Assesmen Nyeri
IAK
3. APS

4. Ponek
a. Bayi baru lahir yang tidak IAK
mendapatkan ASI Eksklusif selama
rawat inap
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
b. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi IAK
Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru
lahir
c. Kematian ibu melahirkan karena IAK
eklampsi
d. Kematian ibu melahirkan karena IAK
preklampsi
e. Kematian ibu melahirkan karena IAK
perdarahan
f. Kematian ibu melahirkan karena IAK
sepsis
g. Ketidakmampuan menangani BBLR IAK
 1500-2500gr
6 INDIKATOR NASIONAL RN 6 A
SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
3. Kepatuhan visit Dokter Spesialis IAK
SKP
4. Assesmen resiko jatuh
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
IAK
2. Assesmen Nyeri
IAK
3. Angka Pasien sembuh/APS

7 IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

INDIKATOR MUTU ISKP KERJA

INDIKATOR NASIONAL RN 6 B

SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
IAK
3. Patuh visite Dokter Spesialis
SKP
4. Assesmen resiko jatuh

 INDIKATOR PRIORITAS
-
 INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
2. Assesmen Nyeri IAK
 IAK
3. Angka Pasien sembuh/APS
8 INDIKATOR NASIONAL RN 7
SKP
1. Identifikasi pasien oleh dokter
2. Identifikasi pasien oleh perawat SKP
IAK
3. Patuh visite Dokter Spesialis
4. Assesmen resiko jatuh SKP
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAM
1. Waktu Respon Alat Rusak
IAK/IAM/ UNIT KERJA HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP
2. Assesmen Nyeri IAK

3. Angka Pasien sembuh/APS IAK

9 INDIKATOR NASIONAL KAMAR

SKP OPERASI
1. Penundaan Operasi Elektif
 INDIKATOR PRIORITAS
1.  Penundaan Operasi Elektif SKP
Orthopedi
2. Keterlambatan Operasi Ortopedi
INDIKATOR UNIT
1. Sign in-time out-sign out, SKP
2. Tidak Terjadi Salah Sisi, Salah Pasien SKP
& Salah Operasi
4. Kelengkapan Assesmen Pra Bedah. IAK
3. Ketidaklengkapan Inform Concent IAK
5. Kelengkapan pelaksanaan Site SKP
 Marking
6. Keterlambatan Operasi Elektif SKP
10 INDIKATOR NASIONAL UGD
 
1. Identifikasi Pasien Oleh Dokter IGD SKP
2. Emergency Respon Time IAK

INDIKATOR PRIORITAS

IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
INDIKATOR UNIT UGD
1. Kematian IGD < 8 Jam IAK
IAK
2. Kematian Pasien Asma
3. Kematian Ibu bersalin Karena IAK
pendarahan, eklamsi, dan Sepsis
11 LABORATO
INDIKATOR NASIONAL
RIUM
SKP
1. Identifikasi Pasien
SKP
2. Waktu lapor Hasil Tes Kritis Lab
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
1. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium IAK
Pelayanan IGD
2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium IAK
Pelayanan Rawat Jalan
3. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium IAK
Pelayanan Rawat Inap
4. Angka Pengulangan Laboratorium IAK
IAK
5. Terjadi Kerusakan Sampel Darah
12 INDIKATOR NASIONAL
1. Identifikasi Pasien SKP RADIOLOGI
  
INDIKATOR PRIORITAS
 -
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU KERJA
ISKP
INDIKATOR UNIT RADIOLOGI
1. Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto IAK
Rawat Jalan
2. Ketidaktepatan Pasien Identifikasi IAK
Pasien Radiologi
IAK
3. Pemeriksaan Ulang Radiologi
4. Jumlah Foto yang tidak di ekpertise IAK

INDIKATOR NASIONAL FARMASI

13
1. Kepatuhan Penggunaan Formularium IAK
Nasional
INDIKATOR PRIORITAS
1. Ketersediaan Implan Orthopedi IAK
2. Penggunaan Fornas Orthopedi
3. Ketetapan alur masuk ranap orthopedi
INDIKATOR UNIT
1. Keterlambatan Waktu Pelayanan Obat IAK
Racikan
2. Keterlambatan Waktu Pelayanan Obat IAK
Non Racikan
14 INDIKATOR NASIONAL
SKP GIZI
1. Identifikasi Pasien
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
1. Sisa Asupan Makanan IAK
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
15 INDIKATOR NASIONAL PPI
 SKP
1. Kepatuhan Cuci Tangan
 
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
IAK
1. Angka Kejadian IDO
IAK
2. Angka Kejadian IADP
IAK
3. Angka Kejadian ISK
IAK
4. Angka Kejadian VAP
IAK
5. Angka Kejadian Decubitus
IAK
6. Angka Kejadian Sepsis
IAK
7. Angka Kejadian PHLEBITIS /ILI
16 INDIKATOR NASIONAL
IAK RAWAT
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan JALAN
2. Kepatuhan Identifikasi Oleh Dokter IAK
Poli Rawat Jalan
INDIKATOR PRIORITAS
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan IAK
Orthopedi
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien oleh IAK
Dokter Orthopedi
INDIKATOR UNIT

-
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
17 INDIKATOR NASIONAL
 INDIKATOR PRIORITAS
1. Pemberian Fisiotrapi Pasca operasi IAK
HIP /Knee Replacement
2. Kepatuhan Clinical Pathway IAK
Orthopedi
INDIKATOR UNIT
-
18 INDIKATOR UNIT
1. Kesesuaian Surat dengan Barang IAM
Pesanan
19
INDIKATOR UNIT
1. Pemberkasan Penagihan IAM KEUANGAN
 

20 INDIKATOR UNIT
1. Ketepatan Waktu Pelaporan IAM AKUNTANSI
Keuangan Kepada Direktur

21 INDIKATOR UNIT
IAM IT/ EDP
1. Respon Time Jaringan
IAM
2. Level IT Integrasi
 
22 INDIKATOR NASIONAL
IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
-
23 INDIKATOR NASIONAL UMUM
 -
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
1. Respon Time Alat Rusak IAM
2. Respon Time Genset IAM
24 HEMODIALI
INDIKATOR NASIONAL
SE
Kepatuhan Identifikasi Perawat
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT

Salah Setting Program HD IAK

IAK
Ketidaktepatan Insersi vena Arteri
IAK
Keterlambatan Mulai HD > 1 Jam
SKP

25 REKAM
INDIKATOR NASIONAL
MEDIS
-

IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

INDIKATOR MUTU
ISKP KERJA
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
1. Waktu Penyerahan Rekam Medis IAK
rawat jalan ≤10 Menit
2. Waktu Penyerahan Keram Medis IAK
Rawat Inap ≤15 Menit
 3. Bed Occumpani Ratio (BOR) IAK

4. Lengts Of Stay (LOS) IAK

5. Turn Over Internal (TOI) IAK

26 INDIKATOR NASIONAL CSSD
-
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
Kegagalan Uji Bowie Dick IAK

27 INDIKATOR NASIONAL
-
INDIKATOR PRIORITAS
-
INDIKATOR UNIT
28 Rasio Dosen dengan peserta Didik IAM BAKORDIK
Persentase Penelitian yang IAM
Dipublikasikan
INDIKATOR MUTU IAK/IAM/ UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
ISKP KERJA
Persentase Dosen yang mendapat IAM
Clinical Instructor
Ketepatan Waktu Pelaporan Nilai Ke IAM
Instiitusi Pendidikan
Kepatuhan Cuci Tangan Peserta SKP
Didik
Tingkat Kepuasaan Peserta Didik IAM
Jakarta,............................................

Petugas Supervisi