DRAF PERJANJIAN KERJASAMA

INSTALASI RADIOLOGI RS. LUDIRA HUSADA TAMA

DENGAN
RS BETHESDA YOGYAKARTA
TENTANG
PELAYANAN RADIOLOGI RS. LUDIRA HUSADA TAMA
No. / / / /2017

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Bulan Oktoberi Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (02- 10
- 2017 ) di Yogyakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama RS. BETHESDA YOGYAKARTA ” yang
berkedudukan di Jl. Jendral Sudirman No. 70 Yogyakarta, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : dr. Anastasia Retno Supanti H
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama RS LUDIRA HUSADA yang berkedudukan di Jl.
Wiratama No 4 Tegalrejo Yogyakarta, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini pihak PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikat diri
dalam perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PELAYANAN
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan pelayanan pemeriksaan Radiologi yang
dirujuk oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
1. PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta oleh
PIHAK KEDUA dengan sebaik - baiknya.

P PIHAK PERTAMA
a
r PIHAK KEDUA
a
f
2. PIHAK PERTAMA akan menerima pasien dari PIHAK KEDUA dengan
persyaratan pengiriman dengan dilengkapi blanko permintaan pemeriksaan
beserta identitas pasien, langsung dari RS LUDIRA HUSADA
3. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pemeriksaan radiologi langsung ke
petugas di RS LUDIRA HUSADA melalui ekspedisi dari PIHAK KEDUA
4. PIHAK PERTAMA memberikan daftar harga pemeriksaan yang dapat dilayani
dan memberikan informasi apabila ada jenis pemeriksaan baru yang dapat
dilayani atau apabila terjadi perubahan terhadap harga yang telah dikeluarkan
satu bulan sebelum tarif baru diberlakukan.

Pasal 2
TARIF PEMERIKSAAN RUJUKAN
1. PIHAK PERTAMA akan memberikan daftar harga pemeriksaan radiologi
kepada PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 3
SISTEM PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan langsung menagihkan biaya setelah pemeriksaan
selesai dengan melampirkan perincian biaya pemeriksaan kepada PIHAK
KEDUA dengan harga pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada pasal 2.

Pasal 4
JAMINAN PELAYANAN
1. PIHAK PERTAMA menjamin pelayanan dilakukan pada jam kerja PIHAK
PERTAMA, Senin - Minggu pukul 08.00 WIB sd 21.00 WIB
2. PIHAK PERTAMA menjamin kerahasiaan dokumen pasien yang dikirim oleh
PIHAK KEDUA

P PIHAK PERTAMA
a
r PIHAK KEDUA
a
f
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA atas biaya pelayanan pemeriksaan
radiologi
b. Menerima evaluasi tagihan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat
ketidaksesuaian antara biaya yang tercantum dalam nota tagihan dengan
pelayanan yang diberikan kepada peserta pemeriksaan radiologi
c. Mengajukan nota tagihan langsung beserta lampirannya kepada PIHAK
KEDUA atas biaya pelayanan pemeriksaan radiologi
2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melaksanakan pemeriksaan radiologi sesuai permintaan PIHAK KEDUA
dengan standar dan prosedur yang baik dan benar;
3. PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menerima hasil pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA sesuai surat pengantar
pemeriksaan;
4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melaksanakan pembayaran sesuai tagihan yang diberikan PIHAK PERTAMA
sesuai daftar pemeriksaan yang telah dilakukan.
b. Megirimkan pasien untuk pemeriksaan radiologi yang di maksud ke PIHAK
PERTAMA
c. Mengambil hasil pemeriksaan radiologi (CT. Scan, MRI, Colon in Loop dan
pemeriksaan dengan kontras yang lain) oleh ekspedisi PIHAK KEDUA

Pasal 6
PERSELISIHAN
1. Dalam pelaksanaan perjanjian, apabila timbul perselisihan, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Apabila penyelesaian pada ayat 1 pasal ini tidak dicapai kata mufakat maka
kedua belah pihak sepakat memilih tempat kedudukan yang umum dan tetap di
Pengadilan Negeri Yogyakarta
Pasal 7
JANGKA WAKTU

P PIHAK PERTAMA
a
r PIHAK KEDUA
a
f
Kerjasama ini berlaku setelah ditandatangani kedua belah pihak untuk masa
2 (dua) tahun dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 31- 01 - 2019 )

Pasal 8
LAIN LAIN
1. Perubahan dan ketentuan lain yang belum tertuang dalam perjanjian ini diatur
kemudian dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing – masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, asli dan dibubuhi materai secukupnya kemudian
ditandatangani oleh kedua belah pihak di Yogyakarta.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS LUDIRA HUSADA RS BETHESDA YOGYAKARTA

Dr. Anastasia Retno Supanti Dr..........................................

Direktur Penanggung Jawab

P PIHAK PERTAMA
a
r PIHAK KEDUA
a
f
 DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI DI
RS. BETHESDA YOGYAKARTA

No Jenis Pemeriksaan Tarif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

P PIHAK PERTAMA
a
r PIHAK KEDUA
a
f