PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOLONODALE
KABUPATEN MOROWALI UTARA
DENGAN
MAXIMA LABORATORIUM KLINIK PALU
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NOMOR : 445/ /RSUD.Kodal/XI/2019
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal 18 Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (18-11-
2019) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes Selaku Direktur RSUD Kolonodale dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOLONODALE yang berkedudukan
dan beralamat di jalan dr.Aziz Maralla No.12, Kolonodale Kabupaten Morowali Utara
Provinsi Sulawesi Tengah,selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. (Nama Pinpinan) Selaku Branch Manager MAXIMA Laboratorium Klinik dalam hal ini
bertindak atas nama MAXIMA Laboratorium Klinik yang berkedudukan di Jalan S.
Parman No. 24 Kelurahan Besusu Tengah Kecamatan Palu Timur Kota Palu Provinsi
Sulawesi Tengah, Selanjutnya di sebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama
rujukan pemeriksaan Laboratorium ( untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-
syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini :

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama rujukan ini adalah meningkatkan kualitas dan
jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada
pasien RSUD Kolonodale berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh
PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan
Laboratorium sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 2

SYARAT PEMERIKSAAN

1. Specimen yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan
Specimen pasien yang membutuhkan pemeriksaan Laboratorium yang tidak bisa
dilakukan di RSUD Kolonodale.
2. Specimen yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap : Nama pasien, nama dokter pengirim, tanggal
 periksa, jenis pemeriksaan, kondisi pasien ( Misal : puasa, minum obat, riwayat alergi,
dan lain-lain).
3. Specimen Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebaiknya dilakukan pemberitahuan melalui via telephone/SISRUTE kepada PIHAK
KEDUA sebelum pasien diberangkatkan.
4. Dalam hal prosedur pemeriksaan Laboratorium yang dimaksud, PIHAK PERTAMA
mengikuti aturan dan kebijakan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3

HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan tertutup dengan format sesuai dengan
format baku yang berlaku di tempat PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir pada Lampiran
4 dan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Dokter PIHAK PERTAMA
setelah pelaksanaan Pemeriksaan Spesimen.
2. Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka hasil pemeriksaan yang telah
dikeluarkan PIHAK KEDUA atas Spesimen yang dikirimkan PIHAK PERTAMA akan
dikirimkan melalui email yang di tunjuk oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam medis
yang bersifat rahasia, dan dengan ini PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa
Pasien, dengan pemberitahuan melalui PIHAK PERTAMA, telah menyetujui akan
diungkapkannya rekam medis Pasien oleh PIHAK KEDUA; kepada dan atas permintaan
PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian,
tuntutan dan/atau gugatan akibat diungkapkannya rekam medis Pasien termasuk namun
tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-kontraktor PIHAK PERTAMA, tanpa
persetujuan Pasien yang bersangkutan.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirikan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dialkukan pemeriksaan Laboratorium, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta
oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan Laboratorium yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah
pemeriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberiksan bukti pengendalian mutu pelayanan
Laboratorium Klinik yang diakui.
4. PIHAK KEDUA berkewajban memberikan daftar dokter spesialis Patologi Klinik dan
ATLM yang berkompeten pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA, dengan sebaik-baiknya sesuai standar pelayanan Laboratorium Klinik yang
berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan Laboratorium sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL 5

JAMINAN HASIL

1. Hasil pemeriksaan aboratorium akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau
listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK PERTAMA
berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL 6

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Tarif dari jenis pemeriksan Laboratorium sebagaimana dalam pasal 1(satu) sesuai tarif
yang berlaku pada MAXIMA Laboratorium Klinik Palu.
2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan,
maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 7

MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun terhitung sejak ditandatanganinya

perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian,
maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian
minimal 1 (satu) bulan masa berlaku perjanjian.

PASAL 8

LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9

PENUTUP

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangi di dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MAXIMA Laboratorium Klinik RSUD KOLONODALE
Branch Manager DIREKTUR

................................................... dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

NIP : 197105082005021002