Sosialisasi Update Regulasi

Pelayanan Kesehatan bagi

Peserta JKN di FKRTL
Dewi Anggraini
Kepala Bagian Mutu Layanan Fasilitas Kesehatan

Kabanjahe, 26 Juni 2023

K A N TO R C A B A N G K A B A N JA H E
 NILAI SURVEY PEMAHAMAN FASKES 2022

TAHAP I TAHAP II TAHAP III TAHAP IV RATA-RATA

No. RUMAH SAKIT
NILAI NILAI <75 NILAI NILAI <75 NILAI NILAI <75 NILAI NILAI <75 NILAI
1 RSU KAB. KARO 99,00 - 93,18 - 92,16 2 96,33 - 95,66
2 RSU EFARINA ETAHAM 99,33 - 98,18 - 94,71 1 99,56 - 97,86
3 RSU AMANDA 94,00 - 95,53 - 95,72 1 99,71 - 96,70
4 RSIA MINA HUSADA 97,54 - 96,27 - 94,00 - 98,00 - 96,47
5 RSUD SIDIKALANG 100,00 - 87,52 - 94,75 - 95,86 1 93,21
6 RSUD SALAK 90,00 - 97,00 - 92,38 1 100,00 - 93,37
KC KABANJAHE 96,43 93,94 94,03 98,37 95,65

2
 SURVEY PEMAHAMAN SEMESTER I TAHUN 2023

TANGGAL PELAKSANAAN
Survey pemahaman dilaksanakan pada 27 Juni
2022

TEKNIS DAN PESERTA

Melalui link google doc yang akan dibagikan pada hari
H pelaksanaan mulai pukul 08.00 s.d 14.00 WIB.
 PESERTA SURVEY PEMAHAMAN FKRTL

No. Peserta Survey Pemahaman Keterangan

1 Direktur atau Pejabat setingkat Direksi
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan kesehatan di RS tersebut

2 PIC Klaim FKRTL

3 Petugas farmasi Minimal 2 orang
4 Petugas admisi rawat jalan dan inap Minimal 2 orang
5 Petugas penunjang medik Minimal 2 orang
6 Tenaga medis/ paramedis di FKRTL Minimal 2 orang
7 Petugas pemberian informasi dan
penanganan keluhan FKRTL

4
 KODE RUMAH SAKIT

No. Nama RS Kode RS

1 RSU Kabanjahe 0208R001

2 RSU Efarina Etaham 0031R008
3 RSU Amanda 0031R011
4 RSIA Mina Husada 0031R012
5 RSUD Sidikalang 0209R001
6 RSUD Salak 0222R001

5
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA

Pelayanan Kesehatan Tersier

Pelayanan SubSpesialistik Sistem rujukan
berbasis kompetensi
Pelayanan Kesehatan Sekunder untuk memastikan
Pelayanan Spesialistik akses peserta
terhadap pelayanan
Pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan
Primer

Terintegrasi

MUTU
WHO: A good referral system can help to ensure:
• Clients receive optimal care at the appropriate level and not unnecessarily
costly
• Hospital facilities are used optimally and cost-effectively
• Clients who most need specialist services can accessing them in a timely way
• Primary health services are well utilized and their reputation is enhanced

6
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA

FASKES TK.I
Input dalam aplikasi
eligibilitas di Faskes Tk I Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih sesuai
sesuai kriteria dengan kriteria yang ditentukan
kebutuhan kompetensi
SDM dan
SDsarana/prasarana
Dokter umum melakukan
pemeriksaan dan
memberikan penilaian RUJUKAN BERJENJANG
kebutuhan rujukan
pasien BERBASIS KOMPETENSI
Informasi tampilan:
1. Nama faskes penerima rujukan dengan kelas DENGAN INTEGRASI
ketetapan Kemenkes
Kasus yang 2. Jumlah rujukan yang ditujukan pada faskes tsb SISTEM INFORMASI
dikecualikan:) Kapasitas pelayanan di faskes (dengan
• Thalassemia pertimbangan jumlah ketersediaan dokter per
• Hemofilia poli)
• Kanker 3. Jadwal praktek poli
• HD 4. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
Pemetaan Fasilitas
Kesehatan • Jantung
*dengan kriteria
mempertimbangkan tertentu
kebutuhan faskes FASKES TK.III
pada daerah FASKES TK.II
perbatasan Pada aplikasi
eligibilitas di
Faskes Tk II dapat
dilakukan rujukan
Horizontal/Vertikal

7
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
Rujuk Balik
✓ Surat Rujuk balik
✓ Kartu JKN-KIS / Kartu Digital Mobile JKN
✓ Resep Obat PRB
Rujukan Antar RS
Aplikasi Vclaim

Kontak Pertama
Aplikasi P-Care
✓ Surat Rujukan / Kartu JKN-KIS /
✓ Data Peserta diinput ke dalam Aplikasi Pcare Kartu Digital Mobile JKN
✓ Surat Rujukan dapat dicetak ✓ Bukti Identitas Tambahan
RUJUKAN ✓ Key : Edukasi Peserta JKN-KIS
ONLINE terhadap tindak lanjut perawatan Masuk rawat inap
Pulang dan butuh kontrol ulang

Kontak Kedua dst Rawat Inap

Kontrol Ulang
✓ Surat Kontrol
✓ Surat Rujukan / Kartu JKN-KIS /
Kartu Digital Mobile JKN
✓ Bukti Identitas Tambahan
✓ Surat Perintah Rawat Inap
✓ Kartu JKN-KIS / Kartu Digital
Mobile JKN
✓ Bukti Identitas Tambahan

Alur RJTL Alur RITL Alur Rujuk Balik

8
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
SURAT RUJUKAN, PERPANJANGAN SURAT RUJUKAN DAN RUJUK INTERNAL

Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali kunjungan

Kontrol ulang di FKRTL dapat dilakukan maksimal 3 (tiga bulan) sejak tanggal rujukan awal dikeluarkan berdasarkan surat
perintah control dari DPJP sesuai dengan poli tujuan rujukan

Rujuk Internal hanya berlaku untuk 1 kali kunjungan apabila poli tujuan rujuk internal tidak memberikan jawaban kepada poli
perujuk. Untuk peserta yang masih membutuhkan pelayanan lanjutan di poli tujuan rujuk internal maka harus mengikuti prosedur
rujukan berjenjang dari FKTP (rujukan baru)

Rujukan khusus untuk pelayanan hemodialisa dapat diperpanjang oleh RS dengan syarat pasien tidak ada medapatkan pelayanan
rawat inap dan rujukan sebelumnya ditujukan ke poli HD. Perpanjangan rujukan juga dapat dilakukan untuk pasien Hemofilia dan
Thalasemia Mayor

Peserta yang dirujuk baik penyakit akut atau kronis stabil yang termasuk diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) maka FKRTL wajib
merujuk kembali peserta ke FKTP

9
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
RUJUKAN PARSIAL

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional dijelaskan mengenai Rujukan Parsial dimana:

Setiap Fasilitas Kesehatan yang mengirim

rujukan pelayanan yang merupakan
bagian dari paket INA CBG’s seperti Fasilitas Kesehatan perujuk membayar
rujukan pemeriksaan biaya tersebut ke Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan membayar paket INA
penunjang/spesimen dan tindakan saja, penerima rujukan atas pelayanan yang CBG’s ke Fasilitas Kesehatan perujuk
maka beban biaya menjadi tanggung diberikan
jawab Fasilitas Kesehatan perujuk, pasien
tidak boleh dibebani urun biaya

10
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
RESEP ITERASI

Selama masa pandemi, pelayanan obat kronis di RS dapat dilakukan

melalui mekanisme iteratie

Dokter Spesialis dapat memberikan tanda iter dengan maksimal

sebanyak 2 kali iter

SEP RJTL diterbitkan sebagai kelengkapan pengajuan klaim obat

kronis dan tidak ada penagihan INA CBGs untuk RJTL

11
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

12
12
 1 dan 2. SISTEM RUJUKAN DAN PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA
PELAYANAN DI LUAR FKTP TERDAFTAR DAN PERGANTIAN FKTP
Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 55

(1) Pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi peserta dilaksanakan di FKTP terdaftar kecuali bagi
peserta yang:
a. Berada di luar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
(2) Peserta yang berada di luar wilayah FKTP tempat terdaftar dapat mengakses pelayanan rawat jalan
tingkat pertama pada FKTP lain untuk paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling
lama 1 (satu) bulan di FKTP yang sama.

Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 7

(1) Peserta dapat mengganti FKTP tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan
(2) Penggantian FKTP sebagaimana dimaksud mulai berlaku sejak tanggal 1 (satu) pada bulan
berikutnya

13
13
 3. PENERBITAN SEP - ELIGIBILITAS PESERTA

Rumah Sakit wajib melakukan Membandingkan data

pada kartu JKN/ KIS
verifikasi kebenaran identitas Digital Mobile dengan
Peserta melalui proses : data identitas lain yang
dimiliki peserta (KK/ KTP)

Memastikan kesesuaian
pasien melalui
pengecekan identitas atau
dengan identifikasi sidik
jari (finger print)

Mengidentifikasi riwayat
penggunaan layanan JKN
oleh peserta pada aplikasi
eligibilitas (Vclaim) yang
dikeluarkan BPJS
Kesehatan

14
 3. PENERBITAN SEP - PEREKAMAN SIDIK JARI (FINGER PRINT)

Untuk melakukan pencetakan SEP diperlukan vallidasi sidik jari (finger print)
pada pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

Apabila terjadi permasalahan jaringan yang berakibat proses validasi sidik jari
gagal dapat dilakukan approval SEP pada aplikasi Vclaim melalui user RS

Proses kesalahan validasi sidik jari yang disebabkan kerusakan sidik jari,
kesalahan proses perekaman sidik jari dan hal lainnya, dapat dilakukan update
(hapus) data dengan menyertakan surat pernyataan dari pihak Rumah Sakit
dan Pasien (penyalahgunaan atau tidak?). Proses penghapusan data dilakukan
oleh BPJS Kesehatan dan proses perekaman kembali dapat dilakukan di Rumah
Sakit.
15
 3. PENERBITAN SEP - PENYALAHGUNAAN KARTU JKN-KIS

Pengembalian biaya pelayanan kesehatan yang timbul atas

kecurangan (Fraud) oleh peserta

Penyampaian laporan kepada aparat penegak hukum apabila peserta

tidak memenuhi kewajiban pengembalian yang timbul akibat
kecurangan (Fraud)

Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 16 tahun 2019 Melakukan pembatalan SEP atas jaminan kesehatan yang
sedang berjalan

Pemberitahuan kepada pemberi kerja/ satuan kerja atas tindakan kecurangan (Fraud) yang
dilakukan oleh peserta PPU dan meminta pemberi kerja/ satuan kerja memberikan teguran
tertulis kepada peserta yang ditembuskan kepada BPJS Kesehatan

Pelaporan kepada Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang sosial

atas tindakan kecurangan (Fraud) yang dilakukan oeh peserta yang didaftarkan sebagai peserta
penerima bantuan iuran Jaminan Kesehatan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan.
16
 3. PENERBITAN SEP - PENGENAAN SANKSI BAGI PELAKU TINDAKAN KECURANGAN

17
 3. PENERBITAN SEP

SEP dibuat melalui aplikasi SIM RS yang telah dibridging dengan aplikasi
VClaim atas dasar nomor rujukan atau surat kontrol untuk kunjungan di
poliklinik dan surat perintah rawat inap untuk pelayanan rawat inap

RS mengisi lengkap data yang dibutuhkan seperti tanggal SEP, nama poli,
nama Dokter, NO. RM, No. Hp, status KLL/KK secara lengkap

Pengurusan SEP harus dilakukan dalam 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien
dirawat atau sebelum pulang/ dirujuk/ meninggal

18
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
Pemberian pelayanan kesehatan
kuratif yang terorganisir dan
terkoordinir oleh suatu instansi
tertentu yang pelaksanaannya
dapat dilakukan di dalam faskes
atau di luar faskes (faskes
mendatangi peserta).

Regulasi : Surat Dirjampelkes 11395/III.2/0918 Penjelasan Manfaat Yang Tidak Dijamin Akibat Bencana pada Masa
Tanggap Darurat

Regulasi : Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2014 tentang Perlindungan Saksi dan Korban, Surat Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
Nomor 5365/III.2/0419 tanggal 29 April 2019 tentang Penjaminan Pelayanan Korban Tindak Pidana Penganiayaan

Regulasi : Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, Dan Polri
SKEMA BADAN PENYELENGGARA PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
 4 KOORDINASI BADAN PENYELENGGARA LAIN UNTUK KASUS KECELAKAAN
KERJA dan KECELAKAAN LALU LINTAS
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 53 ayat (1): KLL,

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara
jaminan lainnya yang memberikan Manfaat pelayanan KK,
kesehatan. PAK

Pasal 54 :
Pasal 53 ayat (2):
Ketentuan lebih lanjut
Penyelenggara jaminan lainnya meliputi:
mengenai koordinasi
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT. Taspen (Persero) dan PT. ASABRI
antar penyelenggara
(Persero) untuk program jaminan kecelakaan kerja dan
jaminan diatur dengan
penyakit akibat kerja;
Peraturan Menteri yang
b) PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program jaminan
menyelenggarakan
kecelakaan lalu lintas; atau
urusan pemerintah di
c) Penyelenggara jaminan lain yang memberikan Manfaat
bidang keuangan
pelayanan kesehatan.

22
 4. KOORDINASI BADAN PENYELENGGARA LAIN UNTUK KASUS KECELAKAAN KERJA

Permenkeu 141/2018
Diundangkan 29 Oktober 2018

MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi pemberian
manfaat pelayanan kesehatan antar Penyelenggara Jaminan
(Pasal 2) Koordinasi pemberian
manfaat pelayanan
kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Penyelenggara Jaminan
a. BPJS Kesehatan; dilakukan pada kasus:
b. BPJS Ketenagakerjaan; a. kecelakaan lalu lintas;
c. PT Taspen (Persero); b. kecelakaan kerj a;
d. PT Asabri (Persero); c. penyakit akibat kerja;
e. PT Jasa Raharja (Persero); clan dan/ atau
f. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan d. kasus lain yang
manfaat pelayanan kesehatan. membutuhkan pelayanan
(Pasal 3) kesehatan.
(Pasal 4)

23
 4. KOORDINASI BADAN PENYELENGGARA LAIN UNTUK KASUS KECELAKAAN KERJA

Kantor Cabang

FKRTL Laporan Polisi Aplikasi Vidi

IRSMS
Aplikasi Rekonsiliasi
Vclaim

• FKRTL mengirimkan Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK ke Bapel JKK

24
 KOORDINASI BADAN PENYELENGGARA LAIN UNTUK KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS
Dugaan Kasus Kepesertaan Penjamin
Kejadian Kecelakaan Lalu Kecelakaan Jaminan Jaminan
I II
Lintas Kerja Kesehatan Kecelakaan Kerja
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 YA YA YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
3 YA YA TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
4 YA YA TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri (Persero)

5 YA TIDAK YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan

6 YA TIDAK YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
7 YA TIDAK TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
8 YA TIDAK TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
-
PT Asabri (Persero)
10 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja *)/ BPJS Kesehatan -
11 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- -
undangan
12 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Ketenagakerjaan -
13 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan -
14 TIDAK TIDAK YA TIDAK BPJS Kesehatan -
15 TIDAK TIDAK TIDAK YA Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari pasien/Korban
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan -

16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari pasien/Korban

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Permenkeu
-
141/2018

25
KOORDINASI BADAN PENYELENGGARA LAIN UNTUK KASUS KECELAKAAN KERJA

Hanya berlaku
untuk 1 kali
pelayanan

Permenkeu 141/2018

26
 5. KETENTUAN TERKAIT KELAS PERAWATAN

Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II, dan kelas I sebagai manfaat non medis berupa akomodasi
layanan rawat inap yang diberikan berdasarkan besaran iuran Peserta.

27
 5. KETENTUAN TERKAIT KELAS PERAWATAN
Pejabat negara

Kelas I Pimpinan dan anggota DPRD

PNS, prajurit, anggota polri beserta pensiunan golongan III dan IV
Veteran dan Perintis Kemerdekaan
Janda, duda, atau anak yatim dan/atau piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan
PPU dengan upah >4 jt rupiah
PBPU kelas I
PNS, prajurit, anggota polri beserta pensiunan golongan I dan II
Kelas II PPU dengan upah < 4 jt rupiah

PBPU kelas II

PBI
Kelas III PBPU kelas III

Peserta Penerima Upah yang mengalami PHK

28
 5. KETENTUAN TERKAIT KELAS PERAWATAN
Perlakuan ketika hak kelas peserta tidak tersedia / penuh

1 Jika pasien
tidak berkenan
Kembali ke Jika belum
Hak kelas Naik 1 tingkat dirujuk maka
ruang sesuai tersedia maka
rawat penuh maks. 3 hari pasien
hak kelas pasien dirujuk
membayar
selisih biaya

2 Jika belum
Turun 1 tingkat
tersedia klaim
maks. 3 hari jika
Hak kelas rawat Kembali ke ruang dibayar sesuai
kelas yang 1
penuh sesuai hak kelas kelas yang lebih
tingkat di atasnya
rendah tempat
penuh
pasien dirawat

29
 6. KETENTUAN TERKAIT PELAYANAN OBAT
mengacu pada
standar tarif
INA-CBG yang
sesuai kelas dan
regionalisasi
obat, alkes dan
BHMP
dibayarkan
dalam paket
INA CBG

TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
Faskes wajib
obat penyakit
menyediakan
kronis dan obat
alkes dan BHMP
kemoterapi
yang
dibayarkan
dibutuhkan
diluar paket alat bantu sesuai indikasi
INA-CBG kesehatan medis
dibayarkan
berdasarkan
tarif luar paket
INA-CBG sesuai
ketentuan 30
 6. KETENTUAN TERKAIT PELAYANAN OBAT

Obat yang termasuk dalam

• Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG
paket INA-CBG

Obat yang termasuk dalam top • Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan
up INA-CBG oleh Menteri

Obat yang dapat ditagihkan di

• Obat penyakit kronis diberikan maksimum untuk 30 (tiga
luar paket INA CBG, yaitu:
puluh) hari dimana 7 hari termasuk ke dalam paket INA
Obat untuk penyakit kronis dan CBGs dan 23 hari ditagihkan diluar paket INA CBGs
Obat kemoterapi

31
 6. KETENTUAN TERKAIT PELAYANAN OBAT
Ketentuan Penggunaan Obat di Luar Fornas

Permenkes No. 28 Tahun 2014

Biaya Penggunaan obat di luar

Fornas TIDAK BOLEH
DIBEBANKAN KEPADA PESERTA
dan SUDAH TERMASUK PAKET
INA CBG

PMK No.
OBAT PROGRAM PEMERINTAH 28 Th
2014
Pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB), malaria
serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang merupakan bagian dari pembayaran kapitasi
sedangkan di FKRTL obatnya menggunakan obat program.

32
 7. PROGRAM RUJUK BALIK

JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014)

DIABETES MELLITUS HIPERTENSI JANTUNG

ASTMA PPOK EPILEPSI

SYSTEMIC LUPUS
SCHIZOPHRENIA STROKE
ERYTHEMATOSUS (SLE)

33
34
 8. PELAYANAN KATARAK

Penjaminan operasi katarak dilakukan sesuai dengan indikasi medis:

a. penurunan tajam penglihatan dengan visus kurang dari 6/18;
b. ditemukan adanya kondisi lain, seperti glaukoma fakomorfik, glaukoma
fakolitik, dislokasi lensa dan anisometropia;
c. visualisasi fundus pada mata yang masih memiliki potensi penglihatan
dibutuhkan, sementara katarak menyulitkan visualisasi tersebut;
d. katarak traumatika dan komplikata; dan/atau
e. katarak pada bayi dan anak
f. tindakan dilakukan berdasarkan skala prioritas
g. RS memastikan tidak terjadi over utilisasi dalam bentuk unnecessary
procedur seperti penambahan tindakan laser atau USG mata yang
berpotensi menjadi tindakan fraud

35
 8. PELAYANAN KATARAK

Pelayanan operasi katarak dapat dilakukan melalui tindakan:

a. Phacoemulsification;
b. Small Incision Cataract Surgery (SICS);
c. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE); atau
d. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE).

Sesuai Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 69 Tahun 2020 tentang Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Oftalmologi yang diundangkan tanggal 28 Januari
2020, pelayanan operasi katarak tanpa komplikasi dengan tindakan
phacoemulsification merupakan standar kompetensi dokter spesialis mata.

36
 9. PELAYANAN FISIOTERAPI

1. Dilakukan di FKRTL yang memiliki Dokter spesialis kedokteran fisik dan

rehabilitasi medik (Sp.KFR)
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik didahului dengan konsultasi atau Uji Fungsi
(assesment) oleh Dokter Sp.KFR.
3. Program Rehabilitasi Medik dapat dilakukan oleh Dokter Sp.KFR atau
didelegasikan ke Tim Rehabilitasi Medik sesuai rekomendasi program dari
Dokter Sp.KFR.
4. Setelah memberikan pelayanan, Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi serta Lembar Program
Terapi, sebagai bukti pelayanan dan digunakan sebagai berkas pendukung
tagihan. Pada lembaran tersebut pasien membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti telah mendapatkan pelayanan. Format baku Lembar Formulir Rawat Jalan
dan Lembar Program Terapi dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).

37
 9. PELAYANAN FISIOTERAPI

5. Apabila dilakukan Uji Fungsi oleh Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Uji Fungsi sebagai bukti pelayanan. Format baku Lembar Formulir Uji Fungsi
dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).
6. Tindakan Rehabilitasi Medik bagi peserta tidak dapat dijamin, apabila:
a. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak didahului dengan konsultasi
oleh Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
b. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak sesuai dengan rekomendasi
Program Rehabilitasi Medik dalam Lembar Formulir Rawat Jalan Layanan
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik diberikan ketika rangkaian Program
Rehabilitasi Medik yang sudah direncanakan dalam Lembar Formulir
Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi sudah selesai dan
peserta belum dilakukan evaluasi dan konsultasi oleh Dokter Spesialis
Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Sp.KFR;
d. FKRTL yang melakukan Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak memiliki
Dokter Sp.KFR yang secara administratif berpraktek pada FKRTL tersebut.
38
 10. PELAYANAN AMBULAN

• Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi

tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi
pasien untuk kepentingan keselamatan pasien sesuai ketentuan perundang-undangan.
• Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila digunakan untuk:

Melakukan evakuasi pasien kasus gawat

a Merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas
Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan sesuai indikasi medis; atau
darurat yang sudah teratasi keadaan
B kegawatdaruratannya dari Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja ke Fasilitas
Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.

Tarif penggantian biaya pelayanan Ambulan sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah asal RS perujuk.

39
 10. PELAYANAN AMBULAN
Pengajuan klaim pelayanan Ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan melalui
aplikasi LUPIS dengan kelengkapan sebagai berikut:
lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga

Kelengkapan pengajuan klaim

atau cap jempol tangan Peserta;
identitas pasien
surat pengantar rujukan pasien yang
berisi informasi kondisi medis pasien
pada saat akan dirujuk dari dokter
yang merawat; waktu pelayanan (hari, tanggal, jam
ambulan berangkat dari Fasilitas Kesehatan
perujuk dan jam tiba di Fasilitas
Kesehatan tujuan)
bukti pelayanan ambulans yang
memuat informasi tentang:

nama Fasilitas Kesehatan perujuk

tanda terima Fasilitas Kesehatan

penerima rujukan
nama Fasilitas Kesehatan tujuan
rujukan
bukti pembayaran jika ambulans
menggunakan kapal penyeberangan

40
 11. KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING

• 1. SYARAT MUTLAK

• 2. SYARAT TEKNIS (FORM KREDENSIALING/REKREDENSIALING)

41

Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
− Pasal 13 ayat 2
Tenaga kesehatan tertentu yang bekerja
di Rumah Sakit wajib memiliki izin
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
42
SURAT IZIN PRAKTIK
Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
−Pasal 46
Setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik di
bidang pelayanan kesehatan wajib memiliki izin
−Pasal 74
Pimpinan Faskes dilarang mengizinkan tenaga kesehatan
yang tidak memiliki STR dan izin untuk menjalankan
praktik di Faskes
−Pasal 86
Setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik tanpa
memiliki izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat
(1) dipidana dengan pidana denda paling banyak
Rp100.000,000,00 (seratus juta rupiah)
 11. KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING

Hasil Rekredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : 70 - <75 = Direkomendasikan dengan catatan perbaikan

Nilai : <70 = Tidak Direkomendasikan

Hasil Kredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

43
 12. TARIF LAYANAN KESEHATAN

(1) Apabila pada pertengahan masa berlakunya Perjanjian ini PIHAK KEDUA mendapatkan
perubahan kelas RS yang dibuktikan dengan Surat Izin Operasional yang diberikan oleh Menteri
atau Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, maka PIHAK
KESATU akan melakukan rekredensialing terhadap pemenuhan kriteria teknis yang
dipersyaratkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian kelas rumah sakit berdasarkan ketentuan peraturan
perundang- undangan, maka PIHAK KESATU akan melaporkan kepada Menteri untuk dilakukan
reviu kelas rumah sakit.

(3) Pembayaran klaim didasarkan pada tarif INA-CBG yang berlaku sebelum pemberitahuan
tertulis tentang perubahan klasifikasi Rumah Sakit (sesuai kelasnya) sampai dengan
diterbitkannya rekomendasi penetapan hasil reviu kelas rumah sakit oleh Kementerian Kesehatan.

44

2021
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(2) Dalam hal pada jangka waktu
pelaksanaan Perjanjian, akan terdapat
penambahan lingkup pelayanan baru
yang belum tersedia pada awal
Perjanjian, maka PIHAK KESATU akan
melakukan kajian dan visitasi
terhadap jenis pelayanan dimaksud,
untuk kemudian dituangkan di dalam
Addendum Perjanjian
45
13. PENAMBAHAN LAYANAN BARU
2022 dan 2023
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(2)Dalam hal pada jangka waktu
pelaksanaan Perjanjian, akan terdapat
penambahan lingkup pelayanan baru
yang belum tersedia pada awal
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA akan
memberitahukan kepada PIHAK
KESATU secara tertulis. Dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan,
PIHAK KESATU akan melakukan
kredensialing terhadap jenis pelayanan
dimaksud, untuk kemudian dituangkan
di dalam Addendum Perjanjian.
 14. PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Izin operasional dan atau Sertifikat

Akreditasi berakhir, dikecualikan pada Salah satu Pihak
Salah satu Pihak melanggar
masa Pandemi dengan membuat mengadakan/berada
ketentuan yang diatur dalam
Pernyataan Komitmen Operasional dan dalam keadaan likuidasi
Perjanjian ini (wanprestasi)
atau Pernyataan Komitmen Mutu

Izin operasional dicabut Salah satu PIHAK menyalahgunakan satu PIHAK sedang dalam
Salah satu Pihak
karena mendapat sanksi wewenang dengan melakukan permasalahan hukum yang
dinyatakan bangkrut
administratif dari kegiatan moral hazard atau berpotensi mempengaruhi
atau pailit oleh
Pemerintah terindikasi kecurangan dengan penyelenggaraan
pengadilan
pembuktian sesuai ketentuan pelayanan kepada Peserta
diterangkan dalam Perjanjian

46
 START 15. PENGAJUAN KLAIM
PENGELOLAAN KLAIM SESUAI
PERPRES 82 TAHUN 2018
MELALUI VERIFIKASI DIGITAL
10 Hari 15 Hari
(VEDIKA)

Klaim tiba di BA Berkas Mulai Persetujuan Pembayaran

Hitung berkas Klaim
KC Lengkap Verifikasi FKRTL

PROSES ADMINISTRASI KLAIM

Sesuai 76
Perpres No. 82
Tahun 2018

Bulan Pelayanan Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim Utang Jatuh
Faskes ajukan klaim BPJS Kesehatan Memverifikasi BPJS Kes bayar maks hari Tempo
(hari ke-1 s.d. 10) (hari ke-1 s.d. ke-10) ke-15

Jika hari ke 15 jatuh Denda sebesar 1%

dari jumlah yang
pada hari libur maka harus dibayarkan
BA Serah Terima BA Lengkap BA Hasil Verifikasi
pembayaran pada hari untuk setiap 1 (satu)
kerja berikutnya; bulan keterlambatan
secara proporsional.
 KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI KLAIM
Kelengkapan Administrasi Umum
1)Surat pengajuan klaim yang ditandatangani
2)Kuitansi asli bermaterai
3)Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Kelengkapan Administrasi Khusus
1)Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan Rumah Sakit
2)Checklist klaim Rumah Sakit
3)Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
4)Luaran sistem informasi pengajuan klaim
5)Bukti pelayanan (SBPK)/ resume medis
6)Pendukung pelayanan/ hasil pemeriksaan penunjang/ laporan Tindakan
7)Surat Perintah Rawat Inap (SPRI)
8)Kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim (resep obat, resep
dan tanda bukti penerimaan alkes, bukti pelayanan ambulan, dll)
- Penagihan alat bantu kesehatan di luar paket INA-CBG secara kolektif dari faskes ke ke BPJS Kesehatan
- Batas maksimal pengajuan klaim yaitu 6 bulan sejak pelayanan diberikan
48

√ √ Klaim susulan : sisa tagihan
Klaim reguler adalah
penagihan klaim periodik bulan
pelayanan sebelumnya yang
ditagihkan pada Bulan berjalan.
√ Klaim layak adalah klaim yang
sudah diverifikasi oleh verifikator
dan memenuhi ketentuan
administrasi dan atau pelayanan
yang berlaku sehingga dapat
dibayarkan
√ Klaim dispute adalah klaim atas
pelayanan kesehatan yang belum
dapat disetujui pembayarannya
dikarenakan adanya ketidaksepakatan
PARA PIHAK yang dinyatakan dengan
BA Dispute Klaim. Penyelesaian
permasalahan tersebut sesuai Service
Level Agreement (SLA) yang berlaku;
klaim reguler dan atau klaim
pending yang belum diajukan
pada periode pertama
pengajuan klaim bulan
sebelumnya
√ Klaim tidak layak adalah klaim
yang sudah diverifikasi namun
tidak memenuhi ketentuan
administrasi dan atau pelayanan
yang berlaku sehingga tidak
dapat dibayarkan
√ Klaim pending adalah klaim
yang sudah diverifikasi namun
belum dapat dibayarkan
dikarenakan adanya
ketidaklengkapan administrasi,
masih dalam proses konfirmasi
(wajib disertai alasan yang jelas)
TAGIHAN KLAIM FKRTL
√ Klaim kadaluarsa : klaim
yang sudah melewati batas
ketentuan pengajuan yaitu
lebih dari 6 bulan sejak
pelayanan kesehatan selesai
diberikan
Ketentuan ini dikecualikan untuk:
1. bagi klaim yang belum dibayarkan
oleh PIHAK KESATU karena belum
adanya kesepakatan antara PIHAK
KESATU dengan PIHAK KEDUA
(Dispute Klaim);
2. Dispute klaim sebagaimana dimaksud
pada huruf a, meliputi
ketidaksepakatan dalam hal koding
dan medis.
3. bagi klaim yang disebabkan karena
belum diaturnya ketentuan
penjaminan obat secara jelas untuk
obat tertentu.
 EPISODE, READMISI DAN FRAGMENTASI

• jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar
rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk konsultasi/pemeriksaan
Episode dokter dan/atau pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya

• kunjungan rawat inap berulang di FKRTL dengan diagnosis utama yang sama dari
episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
Readmisi

• kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis
yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama
Fragmentasi dengan 7 hari

50
 VERIFIKASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

1. Layer pertama Proses Verifikasi

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN “proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi terhadap
klaim yang diajukan oleh Fasilitas Kesehatan”

2. Layer kedua
Proses Verifikasi
Audit oleh Wasin “proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi
terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada
Fasilitas Kesehatan secara rutin”

3. Layer ketiga
Proses Verifikasi
bersifat insidental, melibatkan banyak pihak

1 (satu) klaim pelayanan kesehatan dapat dilakukan verifikasi klaim,

verifikasi paska klaim, serta audit oleh internal maupun eksternal

51
 16. INDIKATOR KEPATUHAN FKRTL

ASPEK

KENDALI MUTU 75% KENDALI BIAYA 25%

1. Updating display tempat tidur di

15% 1. Capaian PRB 100% dari
Mobile JKN 25%
2. Display tindakan operasi terhubung target Kantor Cabang
Mobile JKN 15%
3. Sistem antrian terhubung Mobile
JKN
18%
4. Tindak lanjut dan penyelesaian
terhadap keluhan peserta terkait 11%
layanan kesehatan di FKRTL
5. Nilai indeks pemahaman faskes
8%
6. Kepuasan peserta di FKRTL
8%
 17. ANTRIAN ONLINE

PERSIAPAN PENDAFTARAN RUANG ADMISSION RUANG POLI RUANG FARMASI

Ruang Tunggu Ruang Tunggu

Console
106 Loket : 1
Display Antrean

Pasien Tidak Hospital Admission

Ada obat
punya
RM
Pulang
- BPJS * Dirujuk
- Non BPJS

Dirujuk
Mobile JKN - Check-in Punya
- Admission RM
Penyerahan Obat
Pelayanan

(Waktu Tunggu dan Waktu Layanan Maksimal 3,𝟓 Jam)

(Pengelolaan Waktu Pelayanan Faskes)

5353
 17. ANTRIAN ONLINE
INDIKATOR
Quality Rate (Perbandingan jumlah antrian
lengkap dengan jumlah antrian yang diambil) >
85%
Pemanfaatan antrian online > 85% dari jumlah
SEP poliklinik per bulan

Pemanfaatan antrian online Mobile JKN> 25%

dari jumlah SEP poliklinik per bulan

Total waktu layan (admisi – farmasi) < 3,5 jam

 18. PERMENKES 3 TAHUN 2023

55
 Perubahan cakupan pelayanan yang termasuk dalam standar tarif
INA-CBG PMK 3 Tahun 2023 Pasal 26
PMK 52 Tahun 2016
Perubahan cakupan pelayanan
yang termasuk dalam standar
tarif INA-CBGs dengan penegasan
pada:
✓ Pelayanan obat penyakit kronis
untuk pemberian sekurang-
kurangnya 7 (tujuh) hari;
✓ Jenis-jenis pelayanan KB;
✓ kantung darah pada pelayanan
darah.

56
 Pengaturan Baru pada pelayanan yang termasuk dalam standar
tarif INA-CBG
Cangkok Organ PMK 3 Tahun 2023 Pasal 32
PMK 52 Tahun 2016
✓ Tarif pelayanan rawat inap
untuk pencangkokan
organ bukan hanya untuk
ginjal, tetapi juga untuk
organ pankreas, hati,dan
paru;
✓ Pemeriksaan skrining yang
dilakukan terhadap donor
dan resipien sebelum
pencangkokan organ
merupakan paket
pelayanan yang tidak
terpisah dari paket
pencangkokan organ.

57
 Perubahan kelompok tarif INA-CBG berdasarkan Jenis RS

PMK 3 Tahun 2023 Pasal 28

PMK 52 Tahun 2016

Perubahan kelompok tarif

INA-CBGs berdasarkan jenis
RS, yaitu :
✓ Tarif RSCM menjadi 1
kelompok dengan tarif RS
Khusus;
✓ Penambahan RS PON Prof
Dr.dr. Mahar Mardjono
dalam kelompok tarif RS
Khusus

58
 Perubahan Regionalisasi pada Beberapa Provinsi

PMK 3 Tahun 2023 Pasal 28

PMK 52 Tahun 2016

Terdapat beberapa provinsi yang

mengalami perubahan
regionalisasi, yaitu:
✓ Banten, dari reg 1 → reg 2
✓ Riau dan Sumatera Selatan,
dari reg 2 → reg 4
✓ Aceh, Bangka Belitung,
Sulawesi Utara dan Sulawesi
Selatan, dari reg 3 → reg 5
✓ Kep Riau, dari reg 3 → reg 4
✓ Sumatera Utara, Bengkulu dan
Kalimantan Barat, dari reg 3 →
reg 2

59
 Perubahan cakupan pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non
INA-CBG
PMK 52 Tahun 2016 PMK 3 Tahun 2023 Pasal 36
Perubahan cakupan
pelayanan yang termasuk
dalam standar tarif INA-CBGs (1) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk
dengan penambahan : beberapa pelayanan tertentu meliputi:
✓ pelayanan imunohistokimia a. Continuous Ambulatory Peritoneal
untuk kanker payudara dan Dialysis (CAPD);
limfoma non Hodgkin; b. pelayanan imunohistokimia untuk kanker
✓ pemeriksaan Epidermal payudara dan limfoma non hodgkin;
Growth Factor Receptor c. pemeriksaan Epidermal Growth Factor
(EGFR) untuk kanker paru; Receptor (EGFR) untuk kanker paru;
✓ obat alteplase; d. obat penyakit kronis;
✓ kantong darah; e. PET scan;
f. obat kemoterapi;
g. obat alteplase;
h. kantong darah;
i. ambulans; dan
j. alat bantu kesehatan.

60
Pengaturan Baru pada pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non INA-CBG (1/2)
1. Imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non Hodgkin (Pasal 38)
✓ Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan
limfoma non hodgkin sebesar Rp1.170.000,00;
✓ Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma
✓ non hodgkin sebesar Rp1.170.000,00 ditambah tarif paket INA-CBG;
✓ Pemeriksaan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang ditagihkan dalam non
INA-CBG hanya untuk satu kali yaitu untuk penegakan diagnosis.

3. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru (Pasal 39)
✓ Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk
kanker paru sebesar Rp1.620.000,00;
✓ Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk
kanker paru sebesar Rp1.620.000,00 ditambah tarif paket INACBG;
✓ Pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru yang ditagihkan dalam non
INACBG hanya untuk satu kali.
4. Alteplase (Pasal 44)
✓ Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri.
✓ Tarif obat alteplase diberlakukan untuk kasus stroke sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

61
Pengaturan Baru pada pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non INA-CBG (2/2)

4. Kantong Darah (Pasal 45)

✓ Pelayanan kantong darah diberikan untuk thalassemia mayor, hemodialisa, dan kanker (leukemia) yang
membutuhkan pelayanan darah pada rawat jalan.
✓ Penggantian biaya kantong darah diberikan paling banyak 4 kantong darah dalam kurun waktu 1 bulan.
✓ Pengantian biaya kantong darah sebesar Rp360.000,00 per kantong darah.

5. Ambulans (Pasal 46)

Pelayanan ambulans tercakup dalam pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non Kapitasi dan Non INA-
CBG
Penambahan klausul bahwa pelayanan ambulans hanya dijamin jika:
✓ rujukan dilakukan pada faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau;
✓ pada kasus gawat darurat dari faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kepada faskes yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

62
Perubahan Pengaturan pada pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non INA-CBG

1. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Pasal 37

✓ Tarif Non INA-CBG untuk Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) untuk biaya bahan habis pakai
(consumables), jasa pelayanan, dan jasa pengiriman pada pelayanan CAPD sebesar Rp 8.000.000/bulan. Biaya
transfer set Rp 250.000, sedangkan untuk pemasangan pertama masuk dalam tarif INA-CBG.

2. Pemberian Obat Penyakit Kronis (Pasal 40 dan Pasal 41)

✓ Obat penyakit kronis di FKRTL tetap diberikan untuk 30 (tiga puluh);

✓ Tarif Non INA-CBG untuk obat penyakit kronis untuk pemberian obat kronis paling banyak 23 (dua puluh tiga) hari,
sedangkan untuk pemberian sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari masuk dalam tarif INA-CBG;
✓ Untuk obat penyakit kronis tertentu yang bentuk sediaannya tidak dapat dibagi, pembayaran tarif Non INA-CBG
diberlakukan untuk pemberian proporsional 23 (dua puluh tiga) hari;
✓ Penyakit Kronis dimaksud adalah 9 diagnosis penyakit kronis yang belum dilakukan rujuk balik dan penyakit kronis
lain selain 9 diagnosis penyakit kronis yang belum dilakukan rujuk balik
✓ Harga Obat mengacu pada Keputusan Menteri ditambah biaya pelayanan Kefarmasian

63
Perubahan Pengaturan pada pelayanan yang termasuk dalam standar tarif Non INA-CBG (2/2)

3. Alat Bantu Kesehatan

Penambahan persyaratan pemberian alat bantu kesehatan dan perubahan harga beberapa alat bantu berdasarkan resep dokter
sesuai dengan kompetensinya untuk alat bantu :
✓ Kacamata
✓ Alat bantu dengar
✓ Protesa alat gerak
Sedangkan alat bantu lainnya hanya terjadi perubahan harga (Korset tulang belakang, collarneck, kruk)

64
 Selisih Biaya
Perubahan ketentuan selisih biaya dibandingkan dengan Permenkes 51 Tahun 2018
tentang Urun Biaya dan Selisih Biaya adalah:

skema selisih biaya tidak diperkenankan bagi :

Pengaturan selisih biaya × Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
sudah diakomodir dalam × peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3;
Permenkes No. 3 Tahun × peserta Bukan Pekerja kelas 3;
2023, yang sebelumnya × peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; atau
× peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami PHK dan anggota keluarganya.
pada Permenkes 51
Tahun 2018 tentang
Urun Biaya dan Selisih Jika selisih biaya dibayar oleh pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan
Biaya sehingga RS yang maka ketentuan selisih biaya dibayarkan sesuai dengan kesepakatan antara
bekerjasama dengan pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan
dengan FKRTL.
Asuransi Swasta, secara
langsung dapat
melakukan kontrak Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib menerbitkan tagihan atas pelayanan
kerjasama. peserta yang mengalami kenaikan kelas perawatan berupa satu tagihan yang tidak
terpisah.

65
 Selisih Biaya
Peserta yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif atau rawat inap yang lebih
tinggi dari haknya harus membayar selisih biaya setiap episode rawat jalan eksekutif
atau rawat inap dengan ketentuan:
PMK 3 Tahun 2023 Pasal 48
PMK 51 Tahun 2018
Ketentuan selisih biaya
dapat dilakukan untuk
kenaikan kelas rawat
diatas 1 kelas (hak rawat
kelas 2 naik ke kelas di
atas kelas 1).

66
 Hasil Rekredensialing PKS 2023

KELENGKAPAN
JENIS PELAYANAN
NO NAMA FKTP SARANA DAN PROSEDUR DAN NILAI TOTAL HASIL REKREDESIALING
DAN SUMBER
SARANA TT (22%) PRASARANA SISTEM (15%) ADMINISTRASI
DAYA MANUSIA
(PERALATAN DAN (14%)
(33%)
BANGUNAN) (16%)

DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN

1 RSU EFARINA ETAHAM 13,75 18,74 11,12 15,00 12,60 71,21
(PENAMBAHAN JUMLAH SDM PERAWAT)

DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN

2 RSU AMANDA 15,40 17,47 10,56 15,00 12,60 71,03 (PELATIHAN INTENSIF DAN PENAMBAHAN JUMLAH
PERAWAT)

DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN

3 RSIA MINA HUSADA 14,44 19,76 9,87 15,00 11,20 70,27
(NICU ON PROSES DAN PELATIHAN INTENSIF)

DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN

4 RSU KABANJAHE 12,93 18,54 11,20 15,00 12,60 70,27
(AKTIVASI PERINATOLOGI)

DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN Hasil Rekredensialing :

5 RSUD SIDIKALANG 15,13 18,00 10,80 14,25 12,60 70,78 (PENGGUNAAN RUANG PERINATOLOGI SEBAGAI Nilai : 91 - 100 Sangat Direkomendasikan
PERINATOLOGI LEVEL III)
Nilai : 75 - 90 Direkomendasikan
Nilai : 70 - <75 Direkomendasikan dengan catatan perbaikan
DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN PERBAIKAN
6 RSUD SALAK 18,01 17,22 8,96 15,00 11,06 70,25
(AKTIVASI ICU DAN NICU) Nilai : <70 Tidak Direkomendasikan

Berdasarkan hasil rekredensialing < 75 maka:

A. Hak rawat kelas 1 naik ke kelas di atas kelas 1 yaitu selisih tarif INA-CBG kelas 1 dengan tarif kelas di atas kelas 1 paling banyak sebesar
50% (lima puluh persen) dari tarif INACBG kelas 1.
B. Hak rawat kelas 2 naik ke kelas di atas kelas 1 yaitu selisih tarif INA-CBG antara kelas 1 dengan kelas 2 ditambah paling banyak sebesar
50% (lima puluh persen) dari tarif INACBG kelas 1.
26/06/2023
Simulasi Selisih Biaya
Tarif Riil RS Selisih INA Max 50%
Tarif iNA Tarif iNA Peserta Total terima
No.
Jenis
Perawatan
diatas kelas
1
CBG Kelas 1 CBG Kelas 2
CBG Kelas 1 INA CBG
-2 Kelas 1
Bayar RS ✓ Peserta Hak Kelas 1 naik kelas di atas kelas 2
a b c d = b-c e = 50%*b f g (contoh nomor 3)
Hak rawat kelas a. Tarif riil RS : 15
1 2 naik di atas 18 11 9 2 5,5 7,5 16,5
kelas 1
b. Tarif INA CBG kelas 1 : 11
c. Tarif INA CBG kelas 2 :9
2
Hak rawat kelas
2 naik di atas 15 11 9 2 5,5 6 15
✓ Perhitungan selisih biaya:
kelas 1 d. Selisih INA CBG kelas 1 – kelas 2 : 11 - 9 = 2
e. Maks 50% INA CBG dari tarif INA CBG kelas 1: 50% x
Hak rawat kelas
3 2 naik di atas 9 11 9 2 5,5 0 9 11 = 5,5
kelas 1 f. Peserta bayar (seharusnya): d+e = 2+5,5 = 7,5
Hak rawat kelas
Tarif riil diatas kelas 1 = 9
4 1 naik di atas 18 11 5,5 5,5 16,5 Karena tarif riil RS di atas kelas 1 adalah 9 maka
kelas 1
peserta tidak dikenakan iur biaya karena selisih tarif
Hak rawat kelas g. Total biaya yang diterima RS sebesar 9 yang didapat
5 1 naik di atas 15 11 5,5 4 15
kelas 1
dari INA CBG kelas 2 sebagai tarif sesuai hak kelas
peserta JKN
Hak rawat kelas
6 1 naik di atas 11 11 5,5 0 11
kelas 1

68
Lampiran
KRITERIA PELAYANAN DAN KOMPETENSI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU DI FKRTL
Sesuai dengan Permenkes No. 3 Tahun 2023 pasal 34, untuk pelayanan kesehatan tertentu, besaran tarif INA-CBG
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL berdasarkan kriteria pelayanan dan kompetensi FKRTL. Terdapat 11 kriteria
yang diatur dalam lamipiran sebagai berikut:
No Jenis Layanan Kriteria
1 Contegra Penjaminan top up hanya dilakukan di RS Khusus Jantung Kelas A Milik Pemerintah.

2 Hip Implant/ Knee Implant 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas D;

2. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya;
3. Adanya ketersediaan alat untuk pelaksanaan operasi Hip/Knee Implant.

3 Prostesis Evar/Tevar 1. Tarif layanan yang mendapatkan top up hanya berlaku

untuk:
- RS Kelas A Umum;
- RS Khusus Jantung Kelas A.
2. Tarif layanan berlakuhanya untuk 1 kali penjaminan untuk setiap jenis proseduryang menggunakan prosthesis
Evar/Tevar;
3. Layanan dilakukanoleh dokter sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya.

4 Coil 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas D;

2. Kriteria pendukung:
a. Hasil CT Scan Kepala minimal 64 Slice yang dilakukan pada saat pasien datang ke RS;
b. Pasien dirawat diruang ICU neurologi/ICUatau HCU neurologi/ HCU setelah tindakan Coiling;
c. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensi. 69
Lampiran
No Jenis Layanan Kriteria

5 Trombektomi 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas D;

2. Kriteria pendukung:
a. Hasil CT Scan Kepala minimal 64 Slice yang dilakukan pada saat pasien datang ke RS;
b. Pasien dirawat diruang ICU neurologi/ICU atau HCU neurologi/ HCU setelah tindakan Trombektomi;
c. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensi.

6 Percutaneous 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas C dan D;

Endoscopy 2. Tarif top up untuk Percutaneous Endoscopy Gastrostomy hanya untuk rawat inap;
Gastrostomy 3. Standar kriteria sarana prasarana dan kewenangan klinis RS yang berkompetensi melakukan Percutaneous
Endoscopy Gastrostomy;
4. Tindakan Percutaneous Endoscopy Gastrostomy hanya untuk indikasi terapetik.

7 Phacoemulsification 1. Kriteria penjaminan untuk tindakan Phacoemulsification sesuai dengan Peraturan BPJS Kesehatan;
2. Untuk menghindari potensi moral hazard dilakukan kesepakatan kapasitas antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL
untuk tindakan Phacoemulsification elektif.

8 Odontektomi 1. Tarif top up Odontektomi hanya berlaku di rawat jalan;

2. Tindakan odontektomi dilakukan oleh dokter gigi sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya;
3. Pencabutan gigi yang dilakukan odontektomi disebabkan oleh kelainan patologis, bukan semata mata karena
posisi anatomi;
4. Dalam hal ketiadaan Sp.BM/Sp.BMMF/dokter gigi spesialis sesuai kewenangan klinisnya di faskes maka tindakan
elektif di rujuk ke faskes terdekat yang memiliki Sp.BM/Sp.BMMF/dokter gigi spesialis sesuai kewenangan
klinisnya.

70
Lampiran
No Jenis Layanan Kriteria
9 Brakiterapi 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas D;
2. Pelayanan Radioterapi dapat diberikan sesuai dengan PNPK atau PPK yang berlaku di fasyankes
dan/atau keputusan Tumor Board sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

10 Kemoterapi 1. Pelayanan Kemoterapi dapat diberikan sesuai dengan PNPK atau PPK, formularium nasional dan
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku;
2. Pelayanan Kemoterapi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi dibidang Onkologi sesuai
pelayanan yang akan diberikan.

11 Hemodialisis 1. Alat dan bahan medis habis pakai pada tindakan hemodialisis digunakan secara single use;
2. Jika digunakan secara re-use maka tarif yang dibayarkan adalah 85% dari tarif yang berlaku

71