Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

DATA UNIT HEMODIALISIS

DATA

NAMA RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI

ALAMAT : Jl. Yos sudarso no 8

KOTA : NGAWI

KODE POS : 63217

KAB / KOTAMADYA : NGAWI

PROPINSI : JAWA TIMUR

TILP : (0351) 746777

FAX :

E-MAIL : rswidodo557@gmail.com

DATA RUMAH SAKIT

JENIS RUMAH SAKIT

KELAS RUAMH SAKIT : C

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN : Rumah Sakit Non-Pendidikan

RUMAH SAKIT RUJUKAN REGIONAL : bukan Rumah Sakit Rujukan Regional

JUMLAH TEMPAT TIDUR : 140

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 1

 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

DATA PERIJINAN

DATA IJIN OPERASIONAL

NO IJIN OPERASIONAL RS :503/002.P/404.116 /2019

MASA BERLAKU IJIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT : 1 Oktober 2024

NO IJIN PEMBANGUNAN UNIT HD :

NO IJIN OPERASIONAL UNIT HD :

MASA BERLAKU IJIN OPERASIONAL UNIT HD :

*Ijin Operasional dari Dinas Kesehatan

DATA KEPEGAWAIAN

PELAKSANA JUMLAH
Internis Penanggung-jawab Unit HD 1
Dokter Umum Pelaksana Unit HD 0
Perawat Mahir HD 2
Perawat belum pelatihan HD 2
Pekarya 2
Tehnisi Khusus HD / Elektromedik 1
Tenaga lain 1
Internis lain yang tidak bekerja di Unit HD 2

DATA PENANGGUNG JAWAB UNIT HD

NAMA INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD : dr. Hendrik Wahyudi, Sp. PD

NO SIP INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD :

446/750/404.102/SIP.DS/2018

MASA BERLAKU SIP INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD :

22 MARET 2023

NO SERTIFIKAT DIALISIS INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD :

105/Diklat-HD/RSDS/IX/2018

TEMPAT PELATIHAN DIALISIS INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD :

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

WAKTU PELATIHAN DIALISIS INTERNIS PENANGGUNG JAWAB UNIT HD

(bulan/tahun s/d bulan/tahun) :
26 Juni 2018 s/d 30 September 2018

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 2

 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

DATA PELAKSANA UNIT HD*

NAMA DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD :

NO SIP DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD :

MASA BERLAKU SIP DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD :

NO SERTIFIKAT DIALISIS DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD :

TEMPAT PELATIHAN DIALISIS DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD :

WAKTU PELATIHAN DIALISIS DOKTER UMUM PELAKSANA UNIT HD (bulan/tahun

s/d bulan/tahun) :

*Data pelaksana Unit HD hanya diisi jika ada dokter umum pelaksana Unit HD

NO PERAWAT DIALISIS
NAMA PERAWAT Rudi Fatkurrohman, AMd.Kep
NO SIP / SIKP 446/369/404.116/SIPP.P/2018.
1 MASA BERLAKU SIP / SIKP 19 maret 2022
NO SERTIFIKAT DIALISIS 69/Diklat-HD/RSDS/VI/2018
TEMPAT PELATIHAN DIALISIS RSUD Dr. Soetomo Surabaya
NAMA PERAWAT Taufik Sandra Wicaksono, AMd.Kep
NO SIP / SIKP 446/414/404.116/SIPP.B/2018.
2 MASA BERLAKU SIP / SIKP 29 Juni 2022
NO SERTIFIKAT DIALISIS 69/Diklat-HD/RSDS/VI/2018
TEMPAT PELATIHAN DIALISIS RSUD Dr. Soetomo Surabaya
NAMA PERAWAT DWI ARISTA SARI A.Md KEP
NO SIP / SIKP 446/0180/404.116/SIPP.P/2020
3 MASA BERLAKU SIP / SIKP 24 OKTOBER 2025
NO SERTIFIKAT DIALISIS Dalam proses pengajuan
TEMPAT PELATIHAN DIALISIS
NAMA PERAWAT AGUSTINA DIAN ANGRAINI Amd KEP
NO SIP / SIKP 446/0089/404.116/SIPP.B/2019
4 MASA BERLAKU SIP / SIKP 12 Agustus 2023
NO SERTIFIKAT DIALISIS Dalam proses pengajuan
TEMPAT PELATIHAN DIALISIS
*jika perawat belum pelatihan maka no sertifikat dialisis & tempat pelatihan dialisis dikosongkan

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 3

 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

KELENGKAPAN BANGUNAN

KELENGKAPAN*
Ruang Tunggu ✓ ada  bergabung  tidak

WC Ruang Tunggu 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Administrasi 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Rekam Medik 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Kepala Perawat 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Dokter 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Konsultasi 
✓ ada  bergabung  tidak
Gudang Linen 
✓ ada  bergabung  tidak
Gudang BHP 
✓ ada  bergabung  tidak
Gudang Obat ✓ ada  bergabung  tidak

Gudang Dialisat 
✓ ada ✓bergabung  tidak
Gudang Lain 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Tindakan HD 
✓ ada  bergabung  tidak
Area Observasi Gawat 
✓ ada  bergabung  tidak
Area Persiapan Obat ✓ ada  bergabung  tidak

Area Hepatitis B  ada  bergabung  ✓ tidak
Area Hepatitis C  ada ✓ bergabung  tidak
Area HIV – AIDS  ada  bergabung  ✓ tidak
WC Pasien ✓ ada  bergabung  tidak

Kamar Ganti Perawat ✓ ada  bergabung  tidak

WC Dokter - Perawat 
✓ ada  bergabung  tidak
Dapur 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Sterilisasi 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Cuci 
✓ ada  bergabung  tidak
Ruang Spoel Hok ✓ ada  bergabung  tidak

Ruang ReUse ada
✓  bergabung  tidak
Area ReUse Hepatitis C ✓
ada  bergabung  tidak
Area ReUse HIV – AIDS  ada  bergabung  ✓ tidak
Ruangan Buangan Sementara ✓ ada  bergabung  tidak

*beri tandasesuai pilihan sejawat
* ada : jika ada ruangan / area tersendiri ,  bergabung : jika digabung dengan ruangan lain tidak : jika
tidak memiliki
* BHP : bahan habis pakai
* Ruangan Buangan Sementara : terutama untuk meletakkan container dialisat terpakai

KELENGKAPAN DOKUMEN

DOKUMEN
Struktur Organisasi HD 
✓ ada tidak
Alur Penerimaan Pasien 
✓ ada  tidak
Buku Register Utama 
✓ ada tidak
Rekam Medik Utama / Dasar Pasien 
✓ ada  tidak
Rekam Medik Harian ✓ ada  tidak

Buku untuk Pasien (buku jadwal pasien) ✓ ada  tidak

Informed (to) Consent : tindakan HD cito ✓ ada  tidak

Informed (to) Consent : tindakan HD kronis / reguler 
✓ ada  tidak
Informed (to) Consent : tindakan Proses Ulang (ReUse) 
✓ ada  tidak
Informed (to) Consent : tindakan lain 
✓ ada  tidak
Sistim Pelaporan Indonesian Renal Registry (IRR) 
✓ ada  tidak
PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 4
 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

*beri tandasesuai pilihan sejawat

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Penerimaan Pasien 
✓ ada tidak
Pemeriksaan Serologi 
✓ ada  tidak
Assessment Awal Pasien akan HD 
✓ ada  tidak
Memulai HD 
✓ ada  tidak
Monitoring HD ✓ ada  tidak

Mengakhiri HD ✓ ada  tidak

Proses Ulang (ReUse) 
✓ ada  tidak
Pembersihan Mesin HD ada
✓  tidak
Pembersihan Tempat Tidur & Ganti Linen 
✓ ada  tidak
Transfusi Darah 
✓ ada  tidak
Pemberian EPO / ESA 
✓ ada  tidak
Pemberian Besi i.v 
✓ ada  tidak
Infus / Nutrisi saat HD 
✓ ada  tidak
Penanganan Komplikasi-komplikasi IntraDialitik 
✓ ada  tidak
Pemantauan Laboratorium / Metabolik Pasien 
✓ ada  tidak
Komplikasi saat HD ✓ ada  tidak

SPO lain
1 Prosedur Pemakaian Akses Double Lumen Pada Tindakan Hemodialisis
2 Prosedur Penanganan Perdarahan CiminoSetelah Hemodialisis
3 Prosedur Melakukan Punkti Akses Vasculer
4 CitoHemodialisis
5 Penanggulangan Clotting Dializer
6 Penanganan Hemodialisis Saat Listrik Padam
7 Menyiapkan Pasien Pulang Di Unit Hemodialisis
8 Persiapan Pasien Hemodialisis (Pasien Rutin)
9 Pengumpulan Dan Pengisian IRR (Indonesian Renal Registry)
10 Penyimpanan Dialiser Baru Dan Dialiser Re - Use
11 Prosedur Perawatan Akses Double Lumen Post Hemodialisis
12 Perawatan Akses Vaskuler Saat Mengakhiri Hemodialisis
13 Perawatan Ruang Dan Alat Medis Di Unit Hemodialisis
14 Persiapan Alat Memulai Tindakan Hemodialisis
15 Persiapan Alat Pemberian Nutrisi Parenteral Intra Dialitik
16 Persiapan Alat Untuk Pengakhiran Hemodialisis
17 Persiapan Alat Priming Ektracorporeal
18 Persiapan Hemodialisis Reguler
*beri tandasesuai pilihan sejawat

KELENGKAPAN MESIN HEMODIALISIS

MESIN JUMLAH
Mesin HD
- Mesin HD umum 4
- Mesin HD HBsAg 0
- Mesin HD HCV 0
- Mesin HD HIV 0
Jenis / Merek Mesin
1.Surdial 55 plus / NIPRO 4

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 5

 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

LISTRIK & AIR

KELENGKAPAN KAPASITAS
Tandon Air Baku Bawah Tanah untuk Unit HD 45.000L
Tandon PreFilter
Tandon RO
Tandon Limbah Cair Sementara untuk Unit HD 10.000L
Kapasitas Gardu Listrik untuk Unit HD Pengajuan
Kapasitas GenSet Listrik Pengajuan

LIMBAH

PENANGANAN LIMBAH
Penanganan Limbah Cair oleh : Sanitasi RS WIDODO
Penanganan Limbah Padat oleh : Sanitasi RS WIDODO
Penanganan Limbah Infeksius oleh : TRIATA MULIA INDONESIA
Penanganan Limbah B3 oleh : TRIATA MULIA INDONESIA
Penanganan Container Dialisat oleh : -

PELAYANAN HEMODIALISIS

JENIS PELAYANAN
Melaksanakan HD di ICU  ya
✓ tidak
Melaksanakan ReUse dengan Mesin ✓ ya tidak

Melaksanakan ReUse dengan Manual 
✓ ya tidak
Melaksanakan tindakan PIRRT / SLED  ya
✓ tidak
Menerima pasien Cito HD ✓ ya tidak

Melayanani Pasien BPJS ✓ ya tidak

Melayani Pasien JamKesDa ya✓tidak
Melaksanakan CAPD ✓ tidak
 ya
Merawat pasien CAPD ✓ tidak
 ya
Akses HD 1 dengan kateter bi / tri-lumen ✓
 ya tidak
Memiliki defibrillator ✓
ya tidak
RS memiliki Tim Code Blue ✓ ya tidak


JUMLAH PASIEN BARU

Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

JUMLAH PASIEN MENINGGAL

Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

*Pasien Meninggal : meninggal di RS / diberitakan meninggal di tempat lain

JUMLAH PASIEN PINDAH KELUAR UNIT HD

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 6
 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

JUMLAH PASIEN DROP OUT*

Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

*Pasien Drop Out : berhenti menjalani HD tanpa diketahui alasannya

JUMLAH TINDAKAN HEMODIALISIS
Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

JUMLAH TINDAKAN HD DILUAR JADWAL SHIFT HD

Jan 2020 Feb 2020 Mar 2020 Apr 2020 Mei 2020 Jun 2020

Jul 2020 Ags 2020 Sep 2020 Okt 2020 Nov 2020 Des 2020

*Jumlah Tindakan HD di Luar Jadwal Shif HD : tindakan HD ( / cito) setelah shift hari itu selesai atau dihari
Minggu / libur saat tidak ada jadwal HD rutin
FREKUENSI HD JUMLAH PASIEN FREKUENSI HD JUMLAH PASIEN
HD >3x/minggu HD tiap 5 hari

HD 3x/minggu HD 1x/minggu

HD 2x/minggu HD >1x/minggu
*data terakhir saat form ini diisi
HARI PELAYANAN JUMLAH SHIFT PELAYANAN
Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Minggu

SURVEILANS &PEMELIHARAAN
PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 7
 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

SURVEILANS & PEMELIHARAAN FREKUENSI

Kalibrasi Mesin HD
Kalibrasi Pengukur Tekanan Darah 3 bulan sekali
Kalibrasi Timbangan Badan 3 bulan sekali
Pemeriksaan Kimiawi Air Baku 6 bulan
Pemeriksaan Mikrobiologi Air Baku 6 bulan
Pemeriksaan Kadar Klorin 6 bulan
Pemeriksaan Kimiawi Air RO
Pemeriksaan Mikrobiologi RO
Pemeriksaan Kimiawi Jaringan Pipa
Pemeriksaan Mikrobiologi Jaringan Pipa
Washback PreFilter
Penggantian Karbon & Resin
Pemeliharaan Mesin RO
Pemeliharaan Tandon
Pemeliharaan Jaringan Pipa
Surveilans Adekuasi Hemodialisis
Surveilans Hipertensi
Surveilans Infeksi
Surveilans Anemia
Surveilans GMT-PGK
Surveilans Nutrisi
Surveilans Akses Vaskuler
Surveilans ReUse
Surveilans Morbiditas
Surveilans Mortalitas
Surveilans Kepuasan Pasien
Pegkajian Seluruh Pasien oleh Dokter

STAF PENUNJANG

SPESIALIS / TENAGA AHLI

Spesialis Anestesi 
✓ ada tidak
Spesialis Bedah 
✓ ada  tidak
Spesialis Bedah Vaskuler ✓ ada tidak

Spesialis Radiologi ✓ ada  tidak

Spesialis Patologi Klinik ✓ ada  tidak

Spesialis Mikrobiologi  ada 
✓ tidak
Spesialis Rehabilitasi Medik 
✓ ada  tidak
Spesialis Urologi ✓ ada  tidak

Spesialis Bedah Digestif ✓ tidak
 ada 
Spesialis Jantung Pembuluh Darah ✓ ada  tidak

Spesialis Paru ✓ ada  tidak

Ahli Gizi ✓ ada  tidak

*beri tandasesuai pilihan sejawat

SARANA PELAYANAN PENUNJANG

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 8
 Data Unit Hemodialisis – PERNEFRI Jawa Timur

Pemeriksaan Laboratorium :
• Darah Lengkap 
✓ ada  tidak
• Urinalisis ✓ ada  tidak

• BUN / Ureum, Kreatinin Serum 
✓ ada  tidak
• Kalium, Natrium ✓ ada  tidak

• Kalsium, Fosfat 
✓ ada  tidak
• SI / TIBC / Transferin  ada 
✓ tidak
• Analisis Gas Darah  ada 
✓ tidak
• Albumin 
✓ ada  tidak
• SGOT / SGPT 
✓ ada  tidak
• Bilirubin 
✓ ada  tidak
• Asam Urat 
✓ ada  tidak
• HBsAg ✓ ada  tidak

• Anti HCV ✓ ada  tidak

• Anti HIV ✓ ada  tidak

Pemeriksaan Radiologis
• Foto Toraks 
✓ ada  tidak
• BOF / KUB 
✓ ada  tidak
• USG Abdomen 
✓ ada  tidak
• CT Scan 
✓ ada  tidak
Pemeriksaan Penunjang Cito 24 jam
• Darah Lengkap 
✓ ada  tidak
• K, Na 
✓ ada  tidak
• Analisis Gas Darah  ada 
✓ tidak
• HBsAg ✓ ada  tidak

• Anti HCV ✓ ada  tidak

• Anti HIV 
✓ ada  tidak
• Foto Toraks 
✓ ada  tidak
• USG Abdomen 
✓ ada  tidak
• CT Scan 
✓ ada  tidak
*beri tandasesuai pilihan sejawat
CATATAN

CATATAN TAMBAHAN dari PENANGGUNG JAWAB UNIT HD

Ngawi, 04February 2021

Tanda Tangan
Penanggung Jawab Unit Hd

[ dr.Hendrik Wahyudi Sp.PD ]

PERNEFRI Wilayah JawaTimur - 9