Rujukan : Kesepakatan ASKES& PERNEFRI, Konsensus PERNEFRI tahun 2002 dan Pedoman

Pelayanan Hemodialisis Direktorat Jendral Departemen Kesehatan RI tahun 2008

Lampiran Rekomendasi PERNEFRI

tentang Data Unit Hemodialisis : RS WIDODO NGAWI
No. ........../HD-Pnf/...-/...
Data-data unit Hemodialisis per tanggal,

1. Surat Ijin pendirian Klinik / Rumah Sakit : 503/002.P/404.116/2019

2. Mulai operasional Haemodialisis tgl
3. Fasilitas ruang HD :
▪ Jangkauan R.HD dari UGD 15 meter dan ICU 2 meter
▪ Luas ruangan & Kelengkapan ruangan unit HD
▪ Luas ruang tindakan HD 99 m2, setiap bed 1,5 m2
▪ Prosedur Universal Precaution
4. Jumlah mesin yang ada saat ini : 4 mesin,merk Nipro tipe surdial 55+,terdiri dari
• 0 mesin untuk pasien HbsAg positif
• 0 mesin Khusus untuk pasien anti HCV positif
• 0 mesin khusus untuk pasien anti HIV positif
• 4 mesin untuk pasien HbsAg (-),anti HCV (+) dan anti HIV (-)
5. Water treatment :
▪ Sistem disinfektan RO : UV/ heater
▪ Kapasitas produksi air RO 18 liter/menit
▪ Pemeriksaan standart mutu air untuk HD berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratarium Suconfindo / Uni Lab Jakarta tanggal
6. Sistem Pembuangan Limbah ( IPAL) : MBR C (membran biorecton )
7. Ketenagaan dan susunan organisasi : ( SK Direktur RS)
• Tenaga medis :
1. Supervisor :
MoU dengan RSUD DR. SOETOMO SURABAYA No. ..................... tgl.
...................................
atau :
Nama : dr. Pranawa, SpPd-KGH,FINASIM
Brevet konsultan dari PB PAPDI No. Tgl.
STR :
SIP /ST :
2. Dokter penanggung jawab : dr.Hendrik Wahyudi,Sp.Pd
Sertifikat Pelatihan Dialisis dari Rumah Sakit DR. Soetomo No.
105/Diklat-HD/RSDS/IX/2018
STR : 3511401418026085
SIP : 446/750/404.102/SIP.DS/2018
Dokter Pelaksana : Tidak ada
 • Tenaga Paramedis perawat :
Kepala ruangan Hemodialisis :
RUDI FATKURROHMAN Amd. Kep
• Sertifikat Perawat Dialisis dari RSDS No. : 69/Diklat-
HD/RSDS/VI/2018
• SIK : 446/369/404.116/SIPP.P/2018
• STRP : 160151117-1325506
1. Perawat Pelaksana :
a. TAUFIK SANDRA WICAKSONO, A.Md KEP
• Sertifikasi Perawat Dialisis :69/Diklat-HD/RSDS/VI/2018
• SIK : 446/414/404.116/SIPP.B/2018
• STRP :P2T/7371/03.02/02/VIII/2017

b. DWI ARISTA SARI A.Md KEP

• Sertifikat Perawat Dialisis :
• SIK : 446/0180/404.116/SIPP.P/2020
• STRP : 160152120-3319782

c. AGUSTINA DIAN ANGRAINI Amd KEP

• Sertifikat Perawat Dialisis :
• SIK : 446/0089/404.116/SIPP.B/2019
• STRP : 160152118-1594345

Perbandingan jumlah Perawat Pelaksana dengan jumlah mesin HD adalah :

▪ Mesin : perawat dialisis =4:2

▪ Mesin : belum pelatihan dialisis = 4 : 2

Keterangan :

Tenaga Medis :

▪ STR : Surat Tanda Registrasi

▪ SIP : Surat Ijin Praktek
▪ ST : Surat Tugas

Perawat

▪ SIK : Surat Ijin Kerja

▪ STRP : Surat Tanda Registrasi Perawat

Direktur RS.WIDODO NGAWI

dr. PUDJO SARDJONO, M.Si