PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264 e-mail : dpmptsp2017@yahoo.com
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Reg : / /DPMPTSP/ /201

DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

SURAT IZIN PRAKTIK ( SIP ) DOKTER / DOKTER GIGI

DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab
Alamat

Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap
1. Fotocopy KTP Pemohon / Ket. Domisili

2. Formulir Permohonan
Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik / Surat
3. Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan Sebagai
Tempat Praktiknya
Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter / Surat Tanda
Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan & dilegalisir
4.
Asli Oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang Masih
Berlaku
Rekomendasi dari Organisasi Profesi Sesuai Tempat
5.
Praktik
6. Fotocopy Ijazah
7. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
8. Pas Foto berwarna 4 X 6 = 3 lembar
9. Pas Foto berwarna 3 X 4 = 2 lembar
Surat Izin dari Pimpinan/Instansi Sarana Pelayanan
Kesehatan dimana Dokter & Dokter Gigi dimaksud
Bekerja ( Khusus bagi Dokter & Dokter Gigi yang
10.
Bekerja di Sarana Pelayanan Kesehatan
Pemerintah/Sarana Pelayanan Kesehatan yang
ditunjuk Pemerintah )
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
12. Izin Asli Yang Sudah Tidak Berlaku Lagi

Catatan :

1. Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap,

2. Setiap Permohonan dimasukkan dalam 1 (satu) Map.

Batulicin,……………………………….201
Petugas Pemeriksa Berkas,

(…………………………..)
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI

Batulicin,…………………………201…

Nomor : Kepada Yth :

Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan
Surat Izin Praktik (SIP) Bapak Bupati Tanah Bumbu
Dokter / Dokter Gigi Melalui :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah
Bumbu

di –
Batulicin

Dengan Hormat,
Yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat Pemohon :

4. Jenis Kelamin :
5. Tahun Lulusan :
6. Nomor STR :
7. Nomor Rekomendasi OP :
8. Email (*Wajib Diisi) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, untuk :

1. Nama Tempat Praktik :

2. Alamat Praktik :
3. Tempat Praktik yang ke :

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, Persetujuan dari Bapak sangat
saya harapkan, dan saya bersedia memenuhi segala ketentuan serta kewajiban sebagaimana
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas segala bantuan dan pengabulan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6000

(……………………………….
.)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Nama Instansi/Fasilitas :
4. Alamat
:
5. Telp / Email :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. Telp / Email :
5. No. STR :
6. Masa Berlaku STR :

Untuk bekerja sebagai Dokter pada :

1. Nama Instansi/Fasilitas :
2. Alamat :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan Surat Izin Praktik (SIP).

Hormat Saya,

(………………………………..)