PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp. (0518) 70664 Fax. (0518) 75264 e-mail : dpmptsp2017@yahoo.com
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Reg : / /DPMPTSP/ /2021

DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI SURAT

IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab
Alamat

Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap

1. Fotocopy KTP Pemohon

2. Formulir Permohonan

3. Fotocopy STR Yang Masih Berlaku dan Berlegalisir

Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Yang Memiliki Surat
4.
Izin Praktek
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek

6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

8. Fotocopy Izajah

9. Pas Foto berwarna 4 X 6 = 3 lembar

10. Izin Asli yang sudah tidak berlaku lagi

Catatan :

1. Permohonan Dibuat 2 (Dua) Rangkap.

2. Setiap Permohonan Dimasukan dalam 1 (Satu) Map warna Merah

Batulicin, …………………. 2021

Petugas Pemeriksa Berkas

( ………………………… )

Batulicin, ………………… 2021

Nomor : Kepada, Yth :

Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan
Izin Praktik Perawat Bapak Bupati Tanah Bumbu
Melalui :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah
Bumbu
di-
Batulicin

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat Pemohon :
4. Jenis Kelamin :
5. Tahun Lulusan :
6. Email (*Wajib diisi) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

1. Nama Tempat Praktik :

2. Alamat :
3. Praktik Yang Ke :

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, Persetujuan dari Bapak sangat saya harapkan, dan saya bersedia
memenuhi segala ketentuan serta kewajiban sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Atas segala bantuan dan pengabulan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

( ………………………… )

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat Pemohon :
4. Telp / Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Fasilitas Kefarmasian :
2. Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPP.

Hormat Saya,

( ………………………… )