Kepada
Yth. Bupati Lamongan
Melalui :
Perihal : - Permohonan Surat Izin Kepala Dinas Perijinan
Praktik Bidan ( SIPB ) II Kabupaten Lamongan
- Penerbitan SIP.B Baru Di
Lamongan
Dengan hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun :
Nomor SIB/STR :
Unit Kerja :
Nomor Telp / HP :
Alamat Rumah :
Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Lamongan, ............................ 20.....
Pemohon
PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)
Kepada
Yth. Bupati Lamongan
Melalui :
Perihal : - Perpanjangan Surat Izin Kepala Dinas Perijinan
Praktik Bidan ( SIPB ) 1 Kabupaten Lamongan
- Penerbitan Baru Surat Izin Di
Praktik Bidan ( SIPB ) 1 Lamongan
Dengan hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Lulusan / Tahun :
Nomor SIB/STR :
Unit Kerja :
Nomor Telp / HP :
Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Lamongan, ............................ 20.....
Pemohon
SURAT PERNYATAAN
Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan
normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan :
1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan
normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan :
1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dengan ketentuan mematuhi dan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pada dasarnya kami Pihak I tidak keberatan dengan adanya Pihak II mendirikan Praktek Mandiri
di Wilayah ..................................................... dan Pihak II sanggup bekerjasama dengan Pihak I
dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat.
Pihak I Pihak II
Materai
6000
Mengetahui
PENGURUS RANTING ..........................
Ketua
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku. Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Prantek Mandiri
Bidan dalam menolong persalinan normal dan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dilaksanakan dengan se baik - baiknya.
Mengetahui
Pengurus Cabang IBI Kabupaten Lamongan
Ketua