PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN

Raudhatun Nuzul ZA,S.ST.,M.Kes

 Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan
suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
 Metode
Pendokumentasian

SOAPIER SOAPIE SOAPIED SOAP

 S adalah data Subjektif
 O adalah data Objektif
 A adalah Analysis/Assessment
 P adalah Planning
 I adalah Implementation
 E adalah Evaluation dan
 R adalah Revised/Reassessment
 D adalah Dokumentasi
 Subjektif

 Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya

yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis.
 Beri lambang “O” atau “X” Pada klien yang
mempunyai ketidaksempurnaan dalam berbicara,
dibagian data di belakang huruf “S”,
 Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penderita tuna wicara.
 Objektif

 Pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.
 Analysis

 Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan

intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
 keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan,
dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif
maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis.
 Planning

 Rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.

 Rencana asuhan yang dibuat berdasarkan hasil
analisis dan intrepretasi data.
 Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya.
 Implementasi

 Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah

disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus
disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.
 Evaluasi

 Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk

menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.
 Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
 Reassesment/Revisi

 Implementasi Perubahan rencana asuhan dengan

cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta
implementasi yang telah dilakukan.
 Hal yang harus diperhatikan dalam revisi adalah
pencapaian target dalam waktu yang tidak lama.
 Dokumentasi

 Tindakan mendokumentasikan seluruh langkah

asuhan yang sudah dilakukan.
 (Dalam metode SOAPIED, langkah dokumentasi lebih
dilihatkan, agar terlihat gambaran urutan kejadian
asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan
kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat
layananan kesehatan, sampai pulang (dalam keadaan
sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan lain)
kemudian didokumentasikan secara utuh).
Pendokumentasian Pada Ibu Hamil
Ibu bersalin
Ibu nifas
Bayi baru lahir
Pelayanan kb