FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HERMAIN, SKM, M.K.M 1 Nama CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb
2 NIP 19650726 198502 1 001 2 NIP 19920416 201402 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINATK.I / IV B 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN PROV. KEP. BANGKA BELITUNG 5 Unit Kerja KLINIK PRATAMA KESEHATAN PROV. BABEL
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - 100 logbook 100 12 Bulan -

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan - 100 Formulir 100 12 Bulan -

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan - 100 logbook 100 12 Bulan -

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent - 100 Formulir 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi - 100 logbook 100 12 Bulan -

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene - 100 logbook 100 12 Bulan -

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis - 100 logbook 100 12 Bulan -

8 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) - 30 logbook 100 12 Bulan -

9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada - 150 logbook 100 12 Bulan -
individu/keluarga sesuai kebutuhan
10 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom - 150 logbook 100 12 Bulan -

11 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan - 150 logbook 100 12 Bulan -
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

12 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan - 4 sertifikat 100 12 Bulan -

Pangkalpinang, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 HERMAIN, SKM, M.K.M CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb
NIP. 19650726 198502 1 001 NIP. 19920416 201402 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari sd. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M Biay AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
1 2 3 4 utu
5 6 a
7 8 9 utu
10 11 12 13 SKP
14
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 100 logbook 100 12 Bulan - 10 logbook 80 6 Bulan - 140.00 46.67

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan

2 100 Formulir 100 12 Bulan - 10 Formulir 80 6 Bulan - 140.00 46.67

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

3 100 Formulir 100 12 Bulan - 10 Formulir 80 6 Bulan - 140.00 46.67

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 100 Formulir 100 12 Bulan - 10 Formulir 80 6 Bulan - 140.00 46.67

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 100 logbook 100 12 Bulan - 10 logbook 80 6 Bulan - 140.00 46.67

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 100 logbook 100 12 Bulan - 10 logbook 80 6 Bulan - 140.00 46.67

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 Formulir 100 12 Bulan - 10 Formulir 80 6 Bulan - 140.00 46.67

8 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 30 logbook 100 12 Bulan - 4 logbook 80 6 Bulan - 143.33 47.78

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
9 150 Formulir 100 12 Bulan - 6 Formulir 80 6 Bulan - 134.00 44.67
individu/keluarga sesuai kebutuhan

10 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 150 logbook 100 12 Bulan - logbook 80 6 Bulan - 130.00 43.33

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 150
11 individu/keluarga sesuai kebutuhan
JUMLAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)
(kreatifitas)
46.24
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Pangkalpinang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

HERMAIN, SKM, M.K.M

NIP. 19650726 198502 1 001
 PENILAIAN CAPAI
PEGAWAI N

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output

1 2 3 4

1 Menyusun rancangan, mengkaji rancangan serta merumuskan Kerangka - 5 Dokumen

Acuan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) di bidang kesehatan

2 Dokumen

2 Mengumpulkan dan mengolah bahan/literatur penyusunan Rencana Kerja - 8 Dokumen

dan Rencana Strategis (Renja/RENSTRA) Dinas Kesehatan

6 Dokumen

3 Mengumpulkan dan mengolah bahan untuk penyusunan kebijakan teknis - 4 Dokumen

bidang kesehatan dalam penyusunan program dan kegiatan perangkat
daerah dalam dokumen perencanaan (DPA/DPPA)
2 Dokumen

4 Membantu melaksanakan kegiatan koordinasi/sinkronisasi penyusunan - 5 Dokumen

bahan perencanaan dan pelaporan kegiatan Dinas Kesehatan

5 Dokumen

5 Menyiapkan bahan dan laporan kegiatan bimbingan teknis dan konsultasi - 7 Dokumen
perencanaan

7 Dokumen

6 Mengumpulkan bahan untuk penyusunan bahan kebijakan perangkat - 4 Dokumen

daerah (RKPD/RPJMD)

1 Dokumen

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1
(kreatifitas)
(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

TARGET REALISASI
AK
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

5 6 7 8 9 10 11

12 bln

100 6 bln - 0 2 Dokumen 80 6 bln

12 bln

100 6 bln - 0 6 Dokumen 80 6 bln

12 bln

100 6 bln - 0 2 Dokumen 80 6 bln

12 bln

100 6 bln - 0 5 Dokumen 80 6 bln

12 bln

100 6 bln - 0 7 Dokumen 80 6 bln

12 bln

100 6 bln - 0 1 Dokumen 80 6 bln

Nilai Capaian SKP

Pangkalpinang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Firmansyah, SE
19761216 200212 1 003
 NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen wakpersen bia kuantitas

12 13 14

256.00 85.33 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

#REF!

85.33 6
(Baik)

ngkalpinang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Firmansyah, SE
19761216 200212 1 003
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

Melakukan pengkajian pada ibu hamil

100 12 bln
fisiologis
1
66 100 6 bln - 0

Melakukan pemeriksaan laboratorium 100

12 bln
sederhana pada pelayanan kebidanan
53
6 bln -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus 100

12 bln
fisiologis sesuai kesimpulan
2
53
100 6 bln - 0

Memfasilitasi informed choice dan/atau 100

12 bln
inform consent
3
53
100 6 bln - 0

Melakukan tindakan pencegahan infeksi 100

12 bln
4
53
6 bln -

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 100

12 bln
oksigenasi/ personal hygiene
5
53
6 bln -

Memberikan vitamin/suplemen pada 100

12 bln
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
6
53
6 bln -

7 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 50

pasca persalinan (KF 2) 12 bln
-
23
100 6 bln - 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan 50

12 bln
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
31
6 bln -

Melakukan pelayanan Keluarga 150

12 bln
Berencana (KB) oral dan kondom
 Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan kondom
69
6 bln -

150
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 12 bln
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
8 -
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai 71
kebutuhan 100 6 bln - 0

4
12 bln
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
9 -
Kebidanan 0
100 6 bln - 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
(kreatifitas)
(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

SASARAN KERJA
ERI SIPIL*

REALISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 10 11 12 13 14

80 6 bln 256.00 85.33 85.33 1 85.3333333

6 bln

80 6 bln 256.00 85.33 1 85.3333333

80 6 bln 256.00 85.33 1 85.3333333

6 bln

6 bln

6 bln

80 6 bln 256.00 85.33 1 85.3333333

6 bln
 6 bln

80 6 bln 256.00 85.33 1 85.3333333

80 6 bln 256.00 85.33 1 85.3333333

85.33 6
P (Baik)

Pangkalpinang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Firmansyah, SE
19761216 200212 1 003
persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

#REF!
RB>24

0.0000 #VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 256 256

#VALUE! 256
#VALUE! 256

#VALUE! 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI JANGKA WAKTU PENILAIAN

KEP. BANGKA BELITUNG BULAN : Januari s/d Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb

b.      N I P 19920416 201402 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e.      Unit Organisasi KLINIK PRATAMA KESEHATAN PROV. BABEL

HERMAIN, SKM, M.K.M
NIP. 19650726 198502 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a HERMAIN, SKM, M.K.M

10 DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19650726 198502 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINATK.I / IV B

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb
NIP. 19920416 201402 2 001 e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN PROV. KEP. BANGKA BELITUNG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M

b.      N I P 19620201 198712 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MADYA / IV d

drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M
NIP. 19620201 198712 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HERMAIN, SKM, M.K.M 1 Nama CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb
2 NIP 19650726 198502 1 001 2 NIP 19920416 201402 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINATK.I / IV B 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN PROV. KEP. BANGKA BELITUNG 5 Unit Kerja KLINIK DINAS KESEHATAN PROVINSI BABEL
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 300 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan anamnesa pada klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa

2 0 40 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa
3 0 40 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
4 0 40 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
fisiologis

5 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 40 10 Kegiatan 100 12 Bulan -

6 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0 120 10 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi
7 0 300 10 Pasien 100 12 Bulan -
baru lahir, KB Hormonal dan Suntik
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pada pasien pada kasus
8 0.1 300 10 Laporan 100 12 Bulan -
fisiologis tanpa masalah

9 Dokumentasi pada asuhan kebidanan Tanpa masalah 0 300 10 Laporan 100 12 Bulan -

10 Melaksanakan tugas jaga / shift ditempat / rumah sakit 0 1800 Tiap 8 jam 100 12 Bulan -

Pangkalpinang, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HERMAIN, SKM, M.K.M CATRIN ARIES AFRILIA, Am.Keb

NIP. 19650726 198502 1 001 NIP. 19920416 201402 2 001