SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Syafrianto 1 Nama Irene Yumeza, S.ST
2 NIP 19810509 201001 1 004 2 NIP 19870521 200901 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK I/ III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III/c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Staf Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Sikapak 5 Unit Kerja Puskesmas Sikapak

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan / atau penyakit penyerta, ibu nifas fisiologis dan
1 penyakit penyerta, ibu hamil serta ibu nifas fisiologis, Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada 0.005 300 laporan 100 12 bln 0,00
individu dan keluarga dengan kondisi khusus

2 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 0.006 150 laporan 100 12 bln 0,00

3 Menyusun Perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan / atau penyakit penyerta 0.003 150 laporan 100 12 bln 0,00

Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Fisiologis, Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
4 0.007 150 laporan 100 12 bln 0,00
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau
5 0.011 12 laporan 100 12 bln 0,00
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 300 laporan 100 12 bln 0,00

Pariaman, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

dr. Syafrianto Irene Yumeza, S.ST

NIP. 19810509 201001 1 004 NIP. 19870521 200901 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan /

atau penyakit penyerta, ibu nifas fisiologis dan penyakit 0.005 150 300 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 150 laporan 100 6 bln 0,00 276.00 92.00
penyerta, ibu hamil serta ibu nifas fisiologis, Memfasilitasi
2 Konseling ASI eksklusif
Melaksanakan kolaborasipada individu
asuhan dan keluarga
kebidanan pada ibu
dengan
hamil kondisi khusus
patologis 0.006 75 150 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 70 laporan 93 6 bln 0,00 262.33 87.44

3 Menyusun Perencanaan asuhan kebidanan pada ibu

hamil patologis dan / atau penyakit penyerta 0.003 75 150 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 70 laporan 93 6 bln 0,00 262.33 87.44

4 Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Fisiologis,

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus 0.007 75 150 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 70 laporan 93 6 bln 0,00 262.33 87.44
kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat 0.011 6 12 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 5 laporan 83 6 bln 0,00 242.33 80.78
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
0.004 150 300 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 150 laporan 100 6 bln 0,00 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

87.85
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pariaman, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

dr. Syafrianto
NIP. 19810509 201001 1 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 0 100 100 76 0 76 100 0 0

276

1 87.444444444 0 0 93.3333333 93 76 0 76 100 0 0

262.33333333

1 87.444444444 0 0 93.3333333 93 76 0 76 100 0 0

262.33333333

1 87.444444444 0 0 93.3333333 93 76 0 76 100 0 0

262.33333333

1 80.777777778 0 0 83.3333333 83 76 0 76 100 0 0

242.33333333

1 92 0 0 100 100 76 0 76 100 0 0

276
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0!
#REF!

6 527.11
0.0000 #VALUE! 276 276
276

0.0000 #VALUE! 262.3333333 262.3333333

262.33333

0.0000 #VALUE! 262.3333333 262.3333333

262.33333

0.0000 #VALUE! 262.3333333 262.3333333

262.33333

0.0000 #VALUE! 242.3333333 242.3333333

242.33333

0.0000 #VALUE! 276 276

276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian :
PUSKESMAS SIKAPAK
4 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Irene Yumeza, S.ST Nama dr. Syafrianto
NIP 19870521 200901 2 001 NIP 19810509 201001 1 004
Pangkat/Gol Ruang PENATA / III/c Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA TK I/ III/d
Jabatan Staf Puskesmas Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja Puskesmas Sikapak Unit Kerja Puskesmas Sikapak
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Pelayanan yang sesuai standar - 100 Persen

Melakukan pengkajian dan asuhan
kebidanan serta kolaborasi pada ibu
Peningkatan mutu pelayanan hamil patologis dan / atau penyakit
1 Kualitas Persentase pelayanan ibu hamil,bersalin dan nifas - 100 Persen
kesehatan ibu penyerta, ibu nifas fisiologis dan
penyakit penyerta, ibu hamil serta ibu
nifas fisiologis
Waktu waktu pelaksanaan - 6 Bulan

Kuantitas Pelayanan yang sesuai standar - 100 Persen

Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR),Melakukan Kualitas Persentase pelayanan WUS,PUS,dan KB - 100 Persen
pemasangan dan pelepasan alat
2 Peningkatan pelayanan Reproduksi kontrasepsi bawah kulit (AKBK),
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/
atau rujukan komplikasi penggunaan
alat kontrasepsi Waktu waktu pelaksanaan - 6 Bulan

Kuantitas Pelayanan yang sesuai standar - 100 Persen

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif
Peningkatan mutu pelayanan
3 pada individu dan keluarga dengan
kesehatan anak Kualitas Persentase pelayanan kesehatan anak - 100 Persen
kondisi khusus
 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif
Peningkatan mutu pelayanan
3 pada individu dan keluarga dengan
kesehatan anak kondisi khusus

Waktu waktu pelaksanaan - 6 Bulan

Kuantitas Pelayanan yang sesuai standar - 100 Persen

Melakukan Asuhan pelayanan
Neonatal Pada 6-48 Jam Paska
Peningkatan pelayann kesehatan Persentase pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 kelahiran (KN 1), hari ke 3 - hari ke 7 Kualitas - 100 Persen
bayi baru lahir dan balita dan balita
Paska kelahiran (KN 2), dan Hari ke 8 -
hari ke 28 Paska kelahiran ( KN 3 )
Waktu waktu pelaksanaan - 6 Bulan

Kuantitas Meningkatnya indeks kepuasan masyarakat - 100 Persen

Melaksanakan Melaksanakan Melakukan pendokumentasian

5 Kualitas Persentase terlaksananya pelayanan yang bermutu - 100 Persen
Meningkatnya Mutu pelayanan pelayanan kebidanan

Waktu waktu pelaksanaan - 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK - 1 -
1a a1 b1 Kualitas AL - 2 -
Waktu AM - 3 -
Kuantitas AN - 4 -
1b a2 b2 Kualitas AO - 5 -
Waktu AP - 6 -
Kuantitas AQ - 7 -
1c a3 b3 Kualitas AR - 8 -
Waktu AS - 9 -

Pariaman, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai

dr. Syafrianto Irene Yumeza, S.ST

NIP. 19810509 201001 1 004 NIP. 19870521 200901 2 001
 PENILAIAN SKP JA/JF
PUSKESMAS SIKAPAK
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Irene Yumeza, S.ST Nama : dr. Syafrianto
NIP : 19870521 200901 2 001 NIP : 19810509 201001 1 004
Pangkat/Gol Ruang : PENATA / III/c Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA TK I/ III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : Puskesmas Sikapak Unit Kerja : Puskesmas Sikapak
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding Nilai
MIN MAX / Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

Melakukan pengkajian dan KUANTITAS Pelayanan yang sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik
asuhan kebidanan serta
kolaborasi pada ibu hamil
1 Peningkatan mutu pelayanan Persentase pelayanan ibu hamil,bersalin
patologis dan / atau penyakit KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik - - - - 98 Direct 98.0
kesehatan ibu dan nifas
penyerta, ibu nifas fisiologis dan
penyakit penyerta, ibu hamil serta
ibu nifas fisiologis WAKTU waktu pelaksanaan - 6 6 Normal 100% Baik

Melakukan pemasangan dan KUANTITAS Pelayanan yang sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik
pelepasan Alat kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR),Melakukan
2 pemasangan dan pelepasan alat KUALITAS Persentase pelayanan WUS,PUS,dan KB - 100 100 Normal 100% Baik 98.0
Peningkatan pelayanan Reproduksi - - - - 98 Direct
kontrasepsi bawah kulit (AKBK),
Melakukan konsultasi, kolaborasi
dan/ atau rujukan komplikasi WAKTU waktu pelaksanaan - 6 6 Normal 100% Baik
penggunaan alat kontrasepsi

KUANTITAS Pelayanan yang sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik

Memfasilitasi Konseling ASI

3 Peningkatan mutu pelayanan
eksklusif pada individu dan KUALITAS Persentase pelayanan kesehatan anak - 100 100 Normal 100% Baik - - - - 98 Direct 98.0
kesehatan anak
keluarga dengan kondisi khusus

WAKTU waktu pelaksanaan - 6 6 Normal 100% Baik

Melakukan Asuhan pelayanan KUANTITAS Pelayanan yang sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik
Neonatal Pada 6-48 Jam Paska
4 Peningkatan pelayann kesehatan bayi kelahiran (KN 1), hari ke 3 - hari Persentase pelayanan kesehatan bayi
KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik - - - - 98 Direct 98.0
baru lahir dan balita ke 7 Paska kelahiran (KN 2), dan baru lahir dan balita
Hari ke 8 - hari ke 28 Paska
kelahiran ( KN 3 )
WAKTU waktu pelaksanaan - 6 6 Normal 100% Baik

KUANTITAS Meningkatnya indeks kepuasan

- 100 100 Normal 100% Baik
masyarakat

5 Melaksanakan Melaksanakan Melakukan pendokumentasian Persentase terlaksananya pelayanan yang

KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik - - - - 98 Direct 98.0
Meningkatnya Mutu pelayanan pelayanan kebidanan bermutu

WAKTU waktu pelaksanaan - 6 6 Normal 100% Baik

Nilai Kinerja Utama 98.0

KUANTITAS AK - 1 0 Normal 0% Sangat Kurang
1a a1 b1 KUALITAS AL - 2 0 Normal 0% Sangat Kurang - - - - #N/A 2 -
WAKTU AM - 3 0 Normal 0% Sangat Kurang
KUANTITAS AN - 4 0 Normal 0% Sangat Kurang
1b a2 b2 KUALITAS AO - 5 0 Normal 0% Sangat Kurang - - - - #N/A 3 -
WAKTU AP - 6 0 Normal 0% Sangat Kurang
KUANTITAS AQ - 7 0 Normal 0% Sangat Kurang
1c a3 b3 KUALITAS AR - 8 0 Normal 0% Sangat Kurang - - - - #N/A 2 -
WAKTU AS - 9 0 Normal 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 98.0
Pariaman, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja
 dr. Syafrianto
NIP. 19810509 201001 1 004
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

KONVERSI NILAI

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah
7. Nilai rata – rata
8. Nilai Perilaku Kerja

IDE BARU

NILAI KINERJA PNS

NILAI INTEGRASI

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 04
PEJABAT

dr. Sy
NIP. 1981050
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Irene Yumeza, S.ST

NIP. 19870521 200901 2 001

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dra. Nazifah.MM
NIP. 19670513 198903 2 005
 Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
87.85 x 60% 52.71 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
86 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
Tanggal, ____
424 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
84.80 (Baik) ATAS KEBERATAN
84.80 x 40% 33.92
86.63
(Baik)
104.428

Jumlah Tanggal, ……………

98.00 x 70% 68.60 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
95 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
95 (Baik)
95 (Baik)
91 (Baik)

376
94.00 (Baik)
94.00 x 30% 28.20
96.80

96.80
Baik
100.614 Tanggal, ……………
(Baik)

PENILAIAN PRESTA
PEGAWAI NEGER

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN
INFORMASI KEPEGAWAIAN
1. YANG DINILAI
a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Syafrianto
NIP. 19810509 201001 1 004 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

ANGGAL, 06 Januari 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI a.      N a m a
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Nazifah.MM
70513 198903 2 005 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

WAI NEGERI
ABILA ADA)

Tanggal, ____
NILAI

Tanggal, ………………….
ABAT
TAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

AN DATA DAN
N BULAN : 4 Januari s/d 31 Desember 2021

Irene Yumeza, S.ST

19870521 200901 2 001
n ruang, TMT PENATA / III/c
Staf Puskesmas

Puskesmas Sikapak

dr. Syafrianto
19810509 201001 1 004
n ruang, TMT PENATA MUDA TK I/ III/d

KEPALA PUSKESMAS

Puskesmas Sikapak

PENILAI
Dra. Nazifah.MM
19670513 198903 2 005

n ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IVc

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kota Pariaman